關于兩種我國城鄉基本醫療保險合并的探討

王子琪

摘要：目前，我國推進整合試點的城鄉基本醫療保險是指城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險這兩種基本醫療保險的整合。我國主要施行三大基本醫療保險制度，除上述兩種基本醫療保險制度外還包括城鎮職工基本醫療保險制度。這三種基本醫療保險制度原本相互獨立，但伴隨我國城鄉一體化的要求，獨立的醫療保險制度出現了流動性差、重復參保、醫療保險基金安全風險。管理不完善等一系列嚴重的問題。

關鍵詞：新型農村合作醫療保險；城鎮居民醫療保險；合并

我國2002年10月提出建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，2007年開始試行城鎮居民基本醫療保險制度。這兩種基本醫療保險制度都是以“自愿參保”為出發點的。居民醫保的保障對象為未成年人、在校大學生和無業居民：新農合的保障對象為農民。二者均屬于低水平廣覆蓋的基本醫療保險制度。

一、 整合新農合與居民醫保的原因

（一）從保障對象上看整合的必要性

在實踐參保活動中，新農合與城鎮居民醫保的參保對象有重合之處。就農民與在校大學生這兩個參保群體而言，實際情況是許多農村學子在上大學之前已在家中參加了新農合，而后在大學里又購買了居民醫保，這使得醫療保險資源在一定程度上出現了浪費及其他的報銷問題。

其次，農民是非職工務農人員，隨著城鄉一體化的推進，農民與城鎮無業居民的風險狀況大致處于相當水平，故從保障對象上來看，新農合與居民醫保參保對象狀況相似且有部分重合現象，故應整合。

（二） 從繳費方式上看整合的必要性

新農合與城鎮居民醫保都是采取“個人繳費+政府補貼”的模式，在這個繳費模式中，政府補貼絕大部分保險費，個人僅繳納少部分的保險費。相較城鎮職工基本醫療保險的繳費水平更低。此兩種與職工醫保的區別具體體現在職工醫保的保險費用以職工工資為憑，按月繳納；而另兩種則按年繳納固定的保險費用，且保險費遠低于職工醫保的保險費。

從以上總結可以看出，新農合與城鎮居民醫保的繳費方式更為接近，且推測出保險費的繳納水平及基金管理模式更為相近，更容易整合。這也是國家先整合新農合與居民醫保而未先整合城鎮職工醫療保險的重要原因之一。

（三） 從補償水平上看整合的必要性

新農合與城鎮居民醫保，與職工醫保不同。參保人沒有個人賬戶，只有統籌保險基金存在。原則上只對參保人住院產生的醫療費用及慢性病等特殊門診的醫療費用進行經濟補償，普通門診不在補償范圍之內，從新農合與城鎮居民醫保的補償手段及補償范圍來看補償水平近似。

（四）從保險基金看整合的必要性

新農合與城鎮居民醫保的保險基金原本是兩個完全獨立結算的基金系統。通過整合可以直接擴大風險基金池的資金，加大了大數法則的概率覆蓋面以降低基金池的風險，達到節約管理成本及為居民提供便利等一系列附帶的良效反應。

二、 新農合與居民醫保的整合現狀

（一）城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋情況

2016年1月國務院發布了整合新農合與居民醫保的《意見》。提出了將此兩種整合為城鄉居民基本醫療保險的指導方針，《意見》中主要提出了“六個統一”的整合要求并要求各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施措施。事實上，2016年1月國務院發布的《意見》并非最早的有關合并新農合與居民醫保的文件。

在合并城鄉居民基本醫療保險制度有關指導政策下，全國各地都在努力探索適合本地區的合并醫保發展道路，但每個地區的合并試點起點是不同的。有的地方進行整合試點很早，例如浙江省嘉興市早在2003年國務院還未頒布《意見》前就已經開始探索如何整合城鄉居民醫保。總體來說在國內醫保合并試點呈現出個別地方探索較早到目前也形成了頗具特色的適宜本地醫保合并的體系。東部試點城市比西部多，沿海城市比內陸城市試點多，多從直轄市或省會城市逐步至全省鋪開。

（二） 城鄉居民基本醫療保險制度實施效果

1.參保人。城鄉居民基本醫療保險制度的推行在一定程度上擴大了參保人的覆蓋范圍，這是因為合并后的城鄉居民醫保一定程度上給人民帶來了參保條件上的便利，例如前面提到的大學生即可不必重復購買兩份基本醫療保險，而只購買一份城鄉居民醫療保險即可。再者，隨著城鄉居民醫保的整合，原本新農合與城鎮居民醫保的經辦機構會合并為一個經辦機構方便了居民辦理基本醫療保險。城鄉居民醫保合并之后更會加大居民之間的口口宣傳的力度，并且因為提高了醫療保險的保障能力增加了居民的購買信心。

2.保險管理。在保險管理水平方面，首先，整合后的醫療保險精簡了一些重復設置的醫療保險部門，提高了辦事效率。其次，整合后的新農合與城鎮居民醫保的報銷程序、手續、水平將一致，大大減少了工作人員的報銷工作同時也方便了風險基金的統一管理。

3.醫院。城鄉居民醫保的整合是城鄉統籌的重要內容之一。整合后的醫療保險在醫院方面的效果體現在醫院在醫療保險這一塊不用再把新農合與城鎮居民分開管理，節約了醫生的精力。

三、 推行城鄉居民基本醫療保險制度的問題

（一） 新農合與城鎮居民醫保遺留的問題

以前在推行新農合和城鎮居民醫保時就已經存在且并未被妥善解決的問題。如在推行中“自愿參保”可能“變味”。據調查，許多居民并不知道新農合或城鎮居民醫保的購買原則是“自愿購買”。因而內心對醫療保險可能已經頗有抵觸，在此基礎上產生了對醫療保險的不信任。

（二） 整合后保險基金的風險問題

整合后將會把保險基金聚集在一起，這主要會使基金存在兩種風險。分別是基金的管理監督風險和基金的保值增值問題。龐大的保險基金放在一起首先面臨的就是基金如何管理的問題：其次，因為醫保基金是以年為結算的時間單位來管理基金的收支狀況且基金可能會存在結余的情況，所以結算年度內基金面臨各種通脹等因素如何保值增值及結余基金如何保值增值的情況：再者，保險基金的投資方式很少，但選擇投資方式時也要慎重考慮風險。

（三） 整合后覆蓋水平有限

現目前，在推進整合城鄉居民醫保時各地根據自身情況進行試點，實際上只是在本地區內建立了統一了繳費標準和補償標準。而并非是在全國范圍內建立了統一標準，這一點可看出城鄉居民醫保的整合工作還并未達到最好效果。

四、城鄉居民醫保整合的建議

1. 針對居民對醫保信心不足的問題。主要工作是建議相關政府工作人員的宣傳要到位并接受社會的監督，必須清楚的向城鄉居民傳達“自愿參保”的原則同時認真宣講或印發國務院發布的《意見》及地方官方發布的的其他實施細則，詳細介紹相關政策的具體內容。

2. 針對整合后保險基金面臨的風險問題。首先，合并后要建立一個統一的城鄉居民基本醫療保險基金賬戶。要堅持監管分開，基金的運行既需要專業的財務人員打理資金又需要接受其他各有關部門的綜合監督。努力拓寬基金的投資渠道的同時要通過權衡各種投資方式的權重和風險兩個指標來綜合評估投資方式。

3. 先在社會發展水平差異小的地區實行統一的籌資標準和補償標準，方便社會發展程度相似地區居民進行異地就醫后結算。等到整合試點模式成熟時再考慮在全國范圍內推行統一標準，最終實現城鄉居民在全國范圍內流動就醫可報銷。

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（作者單位：成都中醫藥大學管理學院，四川 成都 611130）endprint