量化PICC功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用

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量化PICC功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用

殷榮華，汪生梅，蔡義紅

[目的]探討量化經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取120例PICC置管的腫瘤科病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，對照組病人予以常規(guī)健康宣教，觀察組在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上給予量化PICC功能鍛煉操，干預(yù)2周后比較兩組病人的置管時間、并發(fā)癥發(fā)生率和血液流變學(xué)指標(biāo)。[結(jié)果]干預(yù)2周后觀察組病人的置管時間76.4 d±17.2 d，長于對照組(51.5 d±14.8 d)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，血液流變學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]PICC功能鍛煉操可延長PICC置管病人的置管時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

PICC功能鍛煉操；PICC置管；依從性；置管時間；并發(fā)癥；量化

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的導(dǎo)管，常用于病人中長期的靜脈輸液及化療用藥等[1]。PICC的優(yōu)點是穿刺點在外周靜脈直觀下置管，穿刺簡便、安全，穿刺成功率高，有效避免了化療藥物對外周靜脈內(nèi)膜的刺激和損傷[2]。但在使用過程中由于活動不當(dāng)常會出現(xiàn)一些不容忽視的問題，如靜脈炎、靜脈血栓形成、肢體腫脹、導(dǎo)管異位等，適當(dāng)?shù)鼗顒邮直勰軌虼龠M(jìn)靜脈血液和淋巴回流，改善血液循環(huán)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究結(jié)合臨床實際情況自編量化PICC功能鍛煉操，幫助病人進(jìn)行早期鍛煉，從而防范PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，收到較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—12月收住我院腫瘤科并行PICC置管的120例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實為惡性腫瘤病人，入院時卡氏(KPS)評分70分～90分；②智力和精神正常；③經(jīng)病人知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或惡性腫瘤終末期病人；②精神障礙或理解、閱讀能力不正常，不能與調(diào)查者有效交流者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，采取隨機(jī)分組原則將病人分為觀察組和對照組各60例，兩組病人年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組病人予以常規(guī)健康宣教，觀察肢體血液循環(huán)，指導(dǎo)病人于置管后24 h進(jìn)行置管側(cè)手臂運動，如手部屈伸運動，減少上舉手臂過肩、過度彎曲、外展、旋轉(zhuǎn)，禁止提重物[4]。觀察組在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上按照我科自編“量化PICC功能鍛煉操”訓(xùn)練，并配以專門的音樂[5]。具體方法如下。

1.2.1.1 鍛煉方法 PICC功能操鍛煉時能下床活動的病人自然站立位，臥床病人均為仰臥，呈功能體位。具體鍛煉方法：①置管側(cè)單獨手指關(guān)節(jié)屈曲伸直式，5指依次進(jìn)行屈曲伸直；②整體手指關(guān)節(jié)握拳伸展式，掌心對第2指端～第5指端，緩慢使指作屈曲運動；③腕關(guān)節(jié)屈伸式，最大張力屈曲和伸展腕關(guān)節(jié)，即使腕關(guān)節(jié)作掌屈指伸運動；④肘關(guān)節(jié)屈伸式，運動肘部和腕部，使其肘部交替進(jìn)行伸直與屈曲運動；⑤肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展上舉式，病人手臂自然下垂，掌心向外，緩慢盡力依次作內(nèi)旋、外展、上舉肩部運動；⑥肩部伸展運動，雙手交叉于胸前，先右后左進(jìn)行手臂伸展，與軀干呈90°。以上每組活動要求緩慢盡力維持屈曲或背伸，維持3 s后放松。此外，還有伸展手臂拍手運動(伸展手臂4拍、拍手4拍)和全身放松整理運動(每組10次～15次，收回至起始位，每天3組)。

1.2.1.2 鍛煉計劃 病人置入PICC后，遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，時間為每天09:00、15:00、21:00，每次15 min～30 min[6]。為了確保效果將其納入PICC臨床路徑管理，責(zé)任到人。由責(zé)任護(hù)士發(fā)放PICC功能鍛煉操量化表并示范播放視頻。每天按時指導(dǎo)查看病人鍛煉情況。每天08:00由責(zé)任組長評價鍛煉效果并設(shè)定次日目標(biāo)。效果評定分優(yōu)秀、合格、不合格3個等級。對效果評價為合格和不合格的病人，責(zé)任護(hù)士需切實示范糾偏直至掌握到優(yōu)秀等級。

1.2.2 評價指標(biāo) ①置管時間。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計深靜脈血栓形成(DVT)、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和體外導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。DVT采用美國GE公司VIVID7型超聲儀進(jìn)行上肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查確定[7]。③血液流變學(xué)指標(biāo)：采用重慶天海醫(yī)療設(shè)備有限公司MVIS-2030全自動血液流變分析儀及配套試劑進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)檢測。檢測低切全血黏度、高切全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原相關(guān)指標(biāo)[8]。所有評價指標(biāo)于干預(yù)2周后進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管時間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組病人均得到有效隨訪，隨訪率為100%。對照組病人發(fā)生DVT 3例，靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和體外導(dǎo)管斷裂等一般并發(fā)癥8例；觀察組無DVT發(fā)生，一般并發(fā)癥3例；以上均經(jīng)積極處理，不影響經(jīng)導(dǎo)管輸液治療。留置時間最長為376 d,最短3 d(因死亡拔管)；觀察組1例意外拔管，對照組意外拔管4例。見表2。

表2 兩組病人置管時間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察組4例病人、對照組8例病人由于病情變化原因終止研究。兩組病人干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后血流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腫瘤化療病人實施PICC功能鍛煉操的作用 血管內(nèi)膜損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成因素。當(dāng)天氣轉(zhuǎn)涼時，血管易收縮，同時機(jī)體酶活性降低，代謝減慢、血流緩慢，人體全身血液循環(huán)減緩[9]。靜脈回流主要依靠肌肉收縮對血管壁的擠壓以及與心臟之間的壓力差，肢體缺乏活動，使回心血液循環(huán)減慢，肌泵作用減弱，肢體腫脹。腫瘤病人本身血液呈高凝狀態(tài)，靜脈血流滯緩，紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝集形成血栓。大部分病人接受化療常常伴有化療副反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐致血容量不足，骨髓抑制致周身乏力不愿活動或活動受限，置管后病人往往活動依從性差，表現(xiàn)為不愿、懼怕活動，心中有所顧慮，擔(dān)心導(dǎo)管滑脫、異位等。此外，睡眠時長時間壓迫置管側(cè)手臂使靜脈內(nèi)壓力增大而造成血液反流致導(dǎo)管堵塞[10]。PICC帶管時間比較長，置管后相關(guān)肢體反復(fù)活動或劇烈運動致血管內(nèi)膜刺激損傷，促進(jìn)血栓形成[11]。對病人采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施，適當(dāng)功能鍛煉能夠促進(jìn)靜脈血液和淋巴回流，促進(jìn)機(jī)體酶活性增強(qiáng)及修復(fù)受損的靜脈內(nèi)膜，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生[12]。

3.2 PICC功能鍛煉操可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高導(dǎo)管使用率 為了抑制靜脈血栓形成，促進(jìn)高凝狀態(tài)的血液流動，加強(qiáng)肢體活動最為簡單易行。本研究注意觀察上臂各相關(guān)關(guān)節(jié)活動時間的靜脈血流，肌肉舒張和收縮時限性規(guī)律，發(fā)現(xiàn)肌肉收縮、舒張速度的早期往往較快；后期由于機(jī)體活動耐力減弱，肌肉疲勞而影響效果。腕關(guān)節(jié)屈曲2 s至背伸35 s，在3 s時與10 s時血流比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且在3 s時腋靜脈血流已達(dá)高峰，3 s后血流速度開始下降。本研究自行研制的量化PICC功能鍛煉操中手指屈伸、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈曲、背伸后維持停留3 s，更有利于靜脈回流。PICC功能鍛煉分步驟活動上肢所有關(guān)節(jié)，活動宗旨為協(xié)調(diào)運動上肢肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌等肌肉群，通過肌肉的主動活動擠壓肌肉群，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)上肢靜脈回流，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防上肢靜脈血栓形成，降低因?qū)Ч芏氯葘?dǎo)致的意外拔管率。量化PICC功能鍛煉操合理、規(guī)范、有效、簡單，適用于PICC置管病人及長期臥床病人。

3.3 PICC功能鍛煉操可持續(xù)改進(jìn)腫瘤科護(hù)理質(zhì)量 PICC功能鍛煉操易于掌握，為病人提供安全、有效、簡便、易行的靜脈給藥途徑，其關(guān)鍵在于堅持及不斷改進(jìn)[13]。部分病人主動進(jìn)行鍛煉依從性差，要將健康教育的管理模式向社區(qū)和家庭延伸，做好導(dǎo)管的維護(hù)工作[14]。本研究采用量化記錄鍛煉時間的方式，跟蹤完成落實情況，確保了PICC功能鍛煉的規(guī)范連續(xù)，同時使病人鍛煉依從性提高。加強(qiáng)病人的延伸服務(wù)，為PICC置管病人建立電子檔案，及時隨訪跟蹤，通過QQ群、微信朋友圈開展認(rèn)知盈余活動，將護(hù)理工作延伸至社區(qū)和家庭，對病人及家屬進(jìn)行教育，提高了病人對導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知度，有利于并發(fā)癥的防治[15]。護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)PICC功能鍛煉的基本知識，提高了臨床實際操作水平，改善了護(hù)患關(guān)系，病人對護(hù)理工作滿意度得到有效提升，使腫瘤科的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)。

4 小結(jié)

量化PICC功能鍛煉操不僅提供了簡單、可行的流程，而且使鍛煉方法、頻次、時效、強(qiáng)度得到保證，有效提高病人活動依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保導(dǎo)管效能，減輕病人痛苦，使腫瘤科的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性提高，是一種切實可行、簡便有效的護(hù)理方法。

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Application of quantitative PICC functional exercise in PICC patients

YinRonghua，WangShengmei，CaiYihong
(The Affiliated Hai’an Hospital of Nantong University,Jiangsu 226600 China)

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.026

1009-6493(2017)29-3712-03

2016-09-10；

2017-09-26)

(本文編輯 崔曉芳)

2014年度江蘇省南通市社會事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項目，編號：HS149087。

殷榮華，副主任護(hù)師，本科，單位：226600，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院；汪生梅、蔡義紅(通訊作者)單位：226600，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院。

信息殷榮華，汪生梅，蔡義紅.量化PICC功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3712-3714.