住院糖尿病病人發生無癥狀低血糖的相關因素分析

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住院糖尿病病人發生無癥狀低血糖的相關因素分析

張明霞，李娟，熊穎超，謝軍梅

[目的]探討住院糖尿病病人發生無癥狀低血糖的相關因素。[方法]收集住院期間發生低血糖的147例糖尿病病人的年齡、體重指數、糖尿病病程、糖尿病并發癥等信息，分析發生無癥狀低血糖的相關因素。[結果]147例發生低血糖的病人中，85.7%的病人無低血糖相關癥狀；隨著低血糖發作時毛細血管血糖均值的下降，病人糖化血紅蛋白和空腹C肽水平呈降低趨勢；回歸分析顯示糖化血紅蛋白是無癥狀低血糖發生的獨立危險因素(OR=1.464，95%CI為1.14～1.89)。[結論]對于胰島功能差和血糖控制嚴格的糖尿病病人，應增加血糖的監測頻率、制定個體化的治療方案來精準、平穩地控制血糖，盡量減少無癥狀低血糖的發生。

糖尿??；低血糖；無癥狀低血糖；相關因素；年齡；病程；胰島功能；糖化血紅蛋白

AbstractObjective:To probe into the crorelation factors of asympomatic hypoglycemic in hospitalized diabetic patitents.Methods:The age,body mass index,diabetes course and complications of 147 diabetic patients who occured low blood glucose during hospitalization were collected,in order to analysis the correlation factors of asyptomatic hypoglycemia.Results:85.7% of 147 hypoglycemic patients had no sympotom related hypoglycemia;With the onset of hypoglycemia,the mean decrease of capillary blood sugar,glycosylated hemoglobin and fasting C peptide showed a decreasing trend.The regression analysis showed that glycosylated hemoglobin was the independent risk factor of asymptomatic hypoglycemia(OR=1.464，95%CI1.14～1.89).Conclusions:As for poor islet function and strict blood glucose control diabetic patients,it should increase the monitoring frequency of blood glucose and develop individualized treatment,in order to precisely and smoothly control blood glucose,to reduce the incidence of asymptomatic hypoglycemia as far as possible

Keywordsdiabetes;hypoglycemia;asymptomatic hypoglycemia;correlation factors;age;course of disease;islet function;glycosylated hemoglobin

糖尿病疾病管理的目標是血糖控制達標，降低并發癥的發生和進展的風險。但低血糖仍是糖尿病病人獲得良好血糖控制的一個限制因素[1]。低血糖不僅影響糖尿病病人的生理功能[2]，還影響其生活質量[3-4]，降低病人的工作效率，加重社會醫療資源的負擔[2-3]。此外，由于糖尿病病人擔心發生低血糖而回避血糖的積極管理，從而導致病人接受不恰當的胰島素治療，這也使得低血糖成為目前糖尿病管理的一個重要阻礙因素[5-6]。但隨著糖尿病病程的進展，低血糖癥狀趨于減弱，既往研究顯示近1/2長病程的糖尿病病人經歷無癥狀低血糖，進而導致重度低血糖出現，后者與不良臨床結局或死亡風險相關[7]。因此，探討無癥狀低血糖發生的相關因素對于發現低血糖高危病人非常重要。本研究通過調查住院糖尿病病人的低血糖發生情況，探討無癥狀低血糖發生的危險因素，為識別低血糖高危病人和糖尿病病人血糖管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2015年5月在北京大學人民醫院內分泌科住院期間發生低血糖的糖尿病病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準；③自愿參與本研究；④住院期間發生低血糖，低血糖診斷標準依據中國2型糖尿病防治指南(2013版)[8]，即接受藥物治療的糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L，其中無典型低血糖癥狀者定義為無癥狀低血糖[9]；低血糖癥狀包括交感神經興奮(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等)和中樞神經癥狀(如意識改變、認知障礙、抽搐和昏迷)。

1.2 調查方法 采用回顧性調查法，收集病人病歷相關信息，主要包括糖尿病分型(1型或2型)、性別、年齡、體重指數(BMI)、糖尿病病程、糖尿病并發癥(視網膜病變、腎病、神經病變等)、是否使用口服降糖藥(胰島素促泌劑、非胰島素促泌劑)、是否皮下注射胰島素治療、低血糖測定值及發生時間、有無低血糖癥狀、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白/肌酐(UACR，病人入院后測量3次取平均值)、空腹C肽等。糖尿病病人住院期間，由責任護士統一使用羅氏卓越型床旁血糖檢測儀監測空腹、3餐后2 h及夜間血糖，如病人有低血糖相關癥狀加測隨機血糖。

2 結果

2.1 糖尿病病人的一般資料 共147例病人發生低血糖(癥狀性低血糖和/或毛細血管血糖測定值小于3.9 mmol/L)，年齡55.2歲±15.1歲，糖尿病病程15年(6年，22年)；糖化血紅蛋白(8.8±2.0)%；體重指數24.6 kg/m2±3.4 kg/m2；空腹C肽1.3 ng/mL±0.9 ng/mL。其他資料見表1。

表1 糖尿病病人一般資料(n=147)

2.2 糖尿病病人發生低血糖的相關因素 147例病人的毛細血管血糖值為3.7 mmol/L±0.6 mmol/L，66%的病人低血糖發作時毛細血管血糖值為2.8 mmol/L～3.9 mmol/L，4.8%的病人發作時毛細血管血糖值<2.8 mmol/L(其中57.1%的病人使用胰島素治療)。49.7%的病人為夜間發生，36.7%的病人為無癥狀低血糖(其中48.9%發生在夜間)。發作時毛細血管血糖值<2.8 mmol/L的病人中有85.7%的病人無低血糖相關癥狀。糖尿病病人隨著年齡的增加、糖尿病病程的延長、胰島功能的下降，發生低血糖時的血糖值呈降低趨勢，見表2。

表2 糖尿病病人不同血糖分級的相關因素

2.3 糖尿病病人發生無癥狀低血糖相關因素的多元回歸分析 以是否發生無癥狀低血糖為應變量，以病人性別、年齡、病程、診斷分型、是否使用胰島素、并發癥、糖化血紅蛋白值、體重指數、UACR、空腹C肽為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：糖化血紅蛋白是無癥狀低血糖發生的獨立危險因素(OR=1.464，95%CI為1.14～1.89)。

3 討論

3.1 糖尿病病人發生低血糖的特點 低血糖是糖尿病病人常見的并發癥之一，起病急，對機體危害大，臨床上表現為一系列交感神經興奮和中樞神經系統功能紊亂的癥候群，如不及時救治，不僅會加重糖尿病病情，嚴重時可導致心腦血管病等嚴重并發癥發生，甚至危及生命[10]。本研究顯示：66%的病人低血糖發作時毛細血管血糖值為2.8mmol/L～3.9mmol/L，49.7%的病人為夜間(22：00～05：59)發生，這與國內學者的相關報道一致[11-13]。36.7%的病人為無癥狀低血糖，其中48.9%發生在夜間；發作時毛細血管血糖值<2.8 mmol/L的病人中有85.7%無低血糖相關癥狀，可能與糖尿病病人睡眠時腎上腺素對低血糖的反應比非睡眠時降低，加上睡眠時對自主神經的癥狀反應遲鈍[14]。因此，夜間睡眠時易發生無癥狀低血糖。無癥狀低血糖相對于有癥狀低血糖更為兇險，由于夜間醫護人員較少，如病人無典型癥狀，易被忽視。因此，在臨床工作中除常規監測四段末梢血糖，建議增加夜間血糖的監測頻率，尤其是0點血糖的監測，以提高無癥狀低血糖和夜間低血糖的檢出率。

3.2 糖尿病病人發生無癥狀低血糖的相關因素

3.2.1 年齡 本研究顯示：隨著低血糖發作時毛細血管血糖均值的下降，病人年齡呈增加趨勢，與國內外相關研究結果一致[15-16]。分析原因：①老年人大腦屏障的葡萄糖轉運系統上調，對低血糖有較大的耐受性；老年人存在與年齡相關的低血糖拮抗調節激素分泌障礙和腎上腺β受體興奮性減低[17]；②老年病人肝腎功能逐漸減弱，藥物代謝緩慢，易在體內蓄積，往往常規劑量即可誘發低血糖[18]。老年糖尿病發生低血糖可誘發一系列心血管事件，甚至被認為是老年糖尿病病人夜間死亡的“罪魁禍首”。因此，臨床防范老年糖尿病病人發生低血糖有非常重要的意義。對于老年糖尿病病人，建議增加血糖的監測頻率，尤其是睡前和夜間的血糖監測。此外，護士還應對老年糖尿病病人及其家屬進行健康宣教，制定個性化的血糖監測方案，共同尋找病人血糖波動的特點，以及時發現并處理低血糖。

3.2.2 病程 本研究顯示：隨著低血糖發作時毛細血管血糖均值的下降，病人糖尿病病程呈增加趨勢，與國內學者研究結果一致[18-19]。這可能是由于長期疾病引起的代謝紊亂造成神經纖維內代謝物質堆積、滲出，以致交感神經纖維水腫或腫脹，兒茶酚胺分泌減少，使機體對胰島素引起的低血糖反應降低[20]；也可能是由于病程較長的病人多合并糖尿病慢性并發癥，不僅腎臟并發癥易導致低血糖，而且神經病變導致腎上腺反應缺陷則使無癥狀低血糖發生率增加[18]。此外，病程長的病人由于長期治療，常常忽視對于血糖的控制，私自調整用藥劑量，護士應加強對病人的宣教，提高病人對疾病的認知和治療的依從性。

3.2.3 胰島功能 本研究顯示：隨著低血糖發作時毛細血管血糖均值的下降，空腹C肽水平呈降低趨勢，與國內學者研究結果一致[14,20]。這可能因為胰島功能較差的病人大多接受胰島素治療，外源性胰島素不受血糖下降的調節，而是以固定的模式吸收，血糖水平下降時胰島素水平并不明顯下降。同時胰島功能較差的病人普遍存在胰高血糖素對低血糖反應缺陷，不同程度的自主神經病變使腎上腺素對低血糖的反應遲鈍[10]。同時，胰島功能差的病人血糖波動較大，因此對于胰島功能較差的病人，護士在教育病人加強血糖監測的同時，要教育病人注意合理飲食和運動，并積極配合藥物治療，盡量平穩降糖。

3.2.4 血糖控制 多元回歸分析顯示糖化血紅蛋白是無癥狀低血糖發生的獨立危險因素(OR=1.464，95%CI為1.14～1.89)，說明無癥狀低血糖發生與血糖的嚴格控制有關，與國內外研究結果一致[15-16]。糖化血紅蛋白越低，腎上腺素分泌越低，可能與中樞神經系統的血糖調節中心對血糖識別的閾值發生改變有關，長期高血糖可使該中心對血糖識別能力提高，而反復低血糖則可導致該中心對血糖識別能力下降，從而抑制自主神經系統活性[21]。一項前瞻性研究顯示：嚴格控制血糖(糖化血紅蛋白平均值為5.1%)的高齡(年齡>80歲)2型糖尿病病人中21%的病人曾因嚴重低血糖事件(血糖<2.8 mmol/L且需要醫療機構治療)而住院[22]，提示血糖控制較好的病人，更傾向于發生低血糖，尤其是嚴重低血糖和無癥狀低血糖。提示在臨床工作中不能單憑糖化血紅蛋白來確定治療方案，部分病人血糖波動較大，應結合病人的血糖波動特點，在控制高血糖的同時考慮低血糖發生的可能性，盡量平穩地調整血糖，減少血糖波動，同時加強血糖監測次數，尤其是夜間血糖的監測，積極預防低血糖的發生。

4 小結

積極進行血糖控制是減少糖尿病并發癥、提高病人生活質量的重要治療手段。但近年來大型的強化降糖研究臨床試驗顯示低血糖事件與心血管事件和全因死亡率的增加相關，且無癥狀低血糖可能是心血管事件和全因死亡率增加的原因之一[23]，因此減少低血糖發生及發現無癥狀低血糖高危病人至關重要。對于高齡、病程長、胰島功能差和血糖控制嚴格的糖尿病病人，可通過增加血糖的監測頻率、制定個體化的治療方案來精準、平穩地控制血糖，盡量減少無癥狀低血糖的發生。

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Analysisofcorrelationfactorsofasymptomatichypoglycemiainhospitalizeddiabeticpatients

ZhangMingxia,LiJuan,XiongYingchao,etal

(Peking University People’s Hospital,Beijing 100044 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.020

1009-6493(2017)29-3695-04

2017-03-29；

2017-08-31)

(本文編輯 崔曉芳)

張明霞，主管護師，本科，單位：100044，北京大學人民醫院；李娟、熊穎超、謝軍梅單位：10004，北京大學人民醫院。

信息張明霞，李娟，熊穎超，等.住院糖尿病病人發生無癥狀低血糖的相關因素分析[J].護理研究，2017，31(29)：3695-3698.