應用德爾菲法構建胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系

，，

·科研論著·

應用德爾菲法構建胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系

周靜，皮紅英，潘立茹

[目的]構建胃腸手術后消化道瘺的臨床觀察評價體系。[方法]采用德爾菲法對北京市三級甲等醫院從事專科臨床醫療、臨床護理等方面的20名專家進行兩輪函詢。[結果]兩輪問卷有效回收率分別為86.96%,100.00%,專家權威系數為0.83，專家意見協調程度好。構建的胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系包括：腹腔引流液的觀察，腹部癥狀及體征的觀察，生命體征、寒戰及精神狀況的觀察，病人一般情況，實驗室和輔助檢查5個條目25項內容。[結論]構建的胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系有助于醫務人員觀察胃腸手術后病人的消化道瘺發生情況，提高病人的安全性。

胃腸手術；消化道瘺；評價體系；德爾菲法；生命體征；腹部癥狀；腹腔引流液

AbstractObjective:To establish the clinical observation and evaluation system of digestive tract fistula after gastrointestinal surgery.Methods: Using the Delphi method,20 experts of specialized clinical medicine and clinical nursing were applied two rounds correspondence by letter of three level of first-class hospitals in Beijing.Results:The effective rates of two rounds of questionaires were 86.96% and 100.00%.Expert authority coefficient was 0.83.Coordination of expert opinions was good.The clinical observation and evaluation system of gastrointestinal fistula after gastrointestinal surgery included observation of vital signs，chills and mental condition，observation of abdominal symptoms and signs，observation of abdominal drainage fluid，general condition of patients，laboratory and auxiliary examination 5 entries 25 items.Conclusions:The clinical observation and evaluation system of gastrointestinal tract fistula after gastrointestinal surgery could help the medical staff to observe the complications of gastrointestinal surgery and improve the safety of the patients.

Keywordsgastrointestinal surgery；digestive tract fistula；evaluation system；Delphi method；vital signs；abdominal symptoms；abdominal drainage fluid

消化道瘺是腹部外科常見且較嚴重的術后并發癥，發現及處理的時機把握和恰當與否可直接影響到消化道瘺病人病程的轉歸與結局[1]。護士是臨床病情觀察的第一人，掌握消化道瘺的觀察評價條目及內容，及時發現消化道瘺對病人的治療和預后至關重要。目前關于消化道瘺的研究多集中在診斷及治療方面[2-5]，缺乏對消化道瘺的臨床評價指標系統、全面的分析。本研究采用德爾菲法構建胃腸手術后消化道瘺的臨床觀察評價體系，旨在指導臨床護士觀察與判斷胃腸手術后消化道瘺的發生。

1 方法

1.1 評價條目及內容的形成 本科研小組由7名醫務人員組成，其中醫學碩士研究生2名，護理學碩士研究生1名，護理本科生4名，高級職稱3名。經過文獻檢索和病例回顧性分析初步確定觀察評價條目。首先通過大量文獻檢索納入18篇國內外文獻，對所獲得的文獻進行分類整理，提取有用資料。國內外文獻關于臨床上消化道瘺的觀察指標多集中在腹部體征、體溫、血常規、引流管引流情況、相關影像學檢查等項目，整理出與消化道瘺觀察相關內容22項。其次回顧性分析某三級甲等醫院59例消化道瘺病人臨床資料，收集病人臨床表現、危險因素、實驗室檢查等數據，共整理出與消化道瘺觀察相關內容14項。在此基礎上經科研小組討論，制定含有4項條目、33項內容的基礎評價體系，確立咨詢問卷。

1.2 專家咨詢 采用德爾菲法[6-9]選擇北京市三級甲等醫院從事專科臨床醫療、臨床護理、護理管理、護理研究等方面的20名專家作為咨詢對象，專家數量滿足研究要求。專家入選標準：從事胃腸道腫瘤手術治療或護理的工作年限≥10年，遵循自愿參與的原則，并對咨詢內容比較熟悉。本研究進行兩輪專家咨詢，問卷內容包括研究說明、擬定的消化道瘺的評價條目及內容和專家情況調查表，專家認為評價條目的重要程度按很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要依次給予5分、4分、3分、2分、1分(Likert評分方法)。用問卷回收率表示專家積極性，用指標的滿分比和重要性賦值均數表示專家意見集中程度，用變異系數和專家協調系數表示專家意見的協調程度[10-11]。

1.3 指標篩選標準 專家咨詢保留重要性賦值均數≥3.50、標準差<1、變異系數≤0.25的項目，同時結合專家意見，經科研小組討論后進行指標篩選，形成最終臨床觀察評價體系。

1.4 統計學方法 全部數據收集整理后錄入Epidata 3.1軟件完成，由兩名成員對錄入數據進行復核，使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。用頻數、構成比、均數、標準差及變異系數對分析指標進行描述。

2 結果

2.1 專家基本情況 參與兩輪咨詢的20名專家選自北京市5所三級甲等醫院。專家年齡以41歲～50歲為主(占40%)，專家均具有本科及以上學歷，其中副高級技術職稱的專家占45%，10名(占50%)專家從事臨床護理，4名(占20%)專家從事護理管理及科研，6名(占30%)專家為醫療專家。

2.2 專家積極性 本研究的兩輪問卷有效回收率分別為86.96%，100.00%，兩輪專家咨詢的專家積極系數均大于70%，說明專家對本研究的關心程度高，本項研究結果的可信度高，專家積極性高。

2.3 專家權威性 專家的權威程度(Cr)取決于專家的判斷系數(Ca)及對指標的熟悉程度，判斷依據有理論知識、實踐經驗、參考國內外文獻和主觀感受4類，影響程度的具體結果見表1。每位專家對問卷的熟悉程度系數(Cs)分為5個等級，很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，按照1.0，0.8，0.6，0.4，0.0進行賦值。Cr的計算公式：Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為Cr≥0.7為可接受信度[12]。本次咨詢專家權威系數為0.83，說明專家權威性較高，咨詢結果可靠。

表1 指標判斷依據及影響程度

2.4 專家意見的協調程度 專家意見的協調程度用變異系數和協調系數(Kendall’s W)表示，協調系數為0～1，一般波動在0.5以內。本研究專家意見協調系數在0.5以內波動，χ2檢驗顯示有統計學意義(P<0.05)，認為專家咨詢協調程度好。專家意見協調系數見表2。

表2 兩輪專家意見協調系數

2.5 胃腸手術后消化道瘺的觀察評價條目及內容納入情況 保留咨詢專家對評價條目及內容重要性賦值均數≥3.50、標準差<1、變異系數≤0.25的項目，說明專家認為以上項目都很重要，其各個項目賦值變異程度小，專家意見集中，結果一致性好，不再進行第3輪函詢。最終確定消化道瘺的臨床觀察評價體系包括5個條目(一級指標)和25項內容(二級指標)，詳見表3～表5。

表3 消化道瘺的評價條目咨詢結果(一級指標)

表4 消化道瘺的評價內容咨詢結果(二級指標)

表5 最終確立的胃腸手術后消化道瘺的臨床觀察評價體系

3 討論

胃腸手術消化道瘺病人不僅會出現腹腔引流液異常，還可能出現不同程度的生命體征和腹部癥狀變化。因此，建立全面、系統的評價工具非常必要。本研究建立的胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系包含了病人一般情況、生命體征、腹部癥狀、腹腔引流液、實驗室及輔助檢查，內容全面，條理清晰，對指導臨床醫護人員早期判斷是否有消化道瘺的發生具有重要意義。

3.1 胃腸手術后消化道瘺的觀察評價條目及內容具有一定的科學性和實用性 本研究在運用德爾菲法咨詢前查閱大量文獻資料，對59例消化道瘺進行回顧性分析，總結分析其臨床表現、危險因素、實驗室檢查，對消化道瘺的臨床觀察指標認真地進行初篩，得出的臨床觀察指標全面、可靠。

專家咨詢法要求專家人數為20人～50人，本研究確定專家20人，專家數量滿足研究要求。本研究選擇咨詢的專家均來自三級甲等醫院從事胃腸腫瘤治療領域的醫護人員，且大部分具有副高級及以上專業技術資格。8名護理專家獲得副主任護師及以上職稱,專科護士2人，按照國內目前醫院護理人員分級管理標準，相當于臨床專家。應用德爾菲法進行護理研究的其他報道中也將專科護士作為咨詢專家[13]。醫師專家中6人具有副主任醫師及以上職稱，所邀請的專家整體具有較高的權威性，對本研究主題的把握性較大，預測結果可取。文獻報道：有效回收率60%為好，70%為非常好[10]。本研究兩輪問卷有效回收率分別為86.96%，100.00%，表明專家積極性高。專家咨詢結果篩選項目的重要性賦值均數≥3.50、標準差<1，變異系數≤0.25，說明專家認為以上項目都很重要，其各個項目賦值變異程度小，專家意見一致，具有較高的科學性。

3.2 確定胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系 消化道瘺是腹部外科常見且較嚴重的術后并發癥，特別是腸瘺一直是在外科實踐中遇到的最復雜和富有挑戰性的并發癥之一。其管理需要昂貴的住院費用和多學科的救治，因為腸瘺會出現敗血癥、出血、營養不良和電解質紊亂等臨床表現，導致高死亡率[11，14]。消化道瘺發現和處理的時機把握和恰當與否直接影響到病人病程的轉歸與結局。護士掌握消化道瘺的觀察評價條目及內容，及時發現消化道瘺對病人的預后至關重要。因為術后并發癥消化道瘺的處理方式不同，如術后腸瘺要及時進行腹腔雙套管沖洗或急診手術治療，胰瘺要使用生長抑素來抑制胰液分泌，術后吻合口瘺要及時進行吻合口修補治療等，并發癥的及時發現和處理能大大提高病人的治愈率。

各種消化道瘺病人均會出現腹腔引流液、生命體征和腹部癥狀等異常變化，因此，建立一套胃腸手術后消化道瘺的臨床觀察評價體系，掌握胃腸手術后消化道瘺的客觀評價指標，對指導臨床醫務人員進行病情觀察意義重大。

3.3 腹腔引流液的觀察是胃腸手術后消化道瘺的首要觀察評價指標 通過59例消化道瘺病例回顧性分析顯示：大多數病人腹腔引流液有異常變化。在評價條目及內容中重要性賦值排在首位的是“腹腔引流液的觀察”、腹腔引流液外觀(顏色、凝固性、透明度)也可以看出胃腸手術后觀察腹腔引流液的重要性。但值得注意的是：腹腔引流液的觀察盡管非常重要，腹腔引流液外觀(顏色、凝固性、透明度)異常可說明出現消化道瘺的可能性大，腹腔引流液外觀正常也不排除有出現消化道瘺的可能。

近年來，腹腔引流管的放置價值也備受爭議，盡管有隨機對照試驗關于置管與否的研究，但臨床實踐中胃腸手術后放置腹腔引流管已成為常規，外科醫生繼續使用這些引流管來減少引流液的聚集和無效腔、減少術后并發癥，放置腹腔引流管的目的是引出腹腔內所聚液體，如腹水、乳糜液、血性分泌物、胰液或腸道分泌液等，或通過引流液識別腹腔膿腫或吻合口瘺等。腹腔引流液可作為術后出血、發生胰瘺或吻合口瘺等并發癥的早期診斷工具[15-17]。本研究結果也肯定了胃腸術后觀察腹腔引流液的重要性。

3.4 重要性賦值及權重反映了胃腸手術后消化道瘺的臨床觀察評價條目及內容的重要性 為使咨詢結果更符合實際、更科學，本研究應用重要性賦值(均數±標準差)和權重評價每項評價條目及內容。每項評價指標在胃腸手術后消化道瘺觀察中的地位和重要程度各不相同，本研究通過權重排序明確消化道瘺觀察評價條目及內容的重要性，使它們具有一定的可比性，為消化道瘺觀察評價內容的確定奠定了堅實基礎，重要性賦值結果是胃腸手術后消化道瘺臨床觀察的評價體系確立的基礎。

4 小結

2010年國家衛生和計劃生育委員會正式啟動的國家臨床重點專科護理建設項目，旨在建設與發展具有特色的專科護理，形成良好的專科優勢，提升護理質量，是臨床護理專科發展趨勢，也是護理隊伍發展的重要方向。本研究從掌握專病護理要點出發，構建了胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系，有利于提高專科護士的專項技能，提升護理質量，確保病人安全。

[1] 姜朝暉,方旭東,方曉明,等.46例消化道瘺分期手術治療的臨床分析[J].中國實用外科雜志,2009,12(29):25-26.

[2 ] 陳修濤,何鐵英,鄒德平,等.重癥急性胰腺炎合并消化道瘺16例[J].世界華人消化雜志,2012,20(3):248-252.

[3] Paul M,Kaminsky BA,James J,etal.Intraperitoneal drainage after pancreatic resection:a review of the evidence[J].Journal of Surgical Research,2013,184:925-930.

[4] Welsch T,von Frankenberg M,Schmidt J,etal.Diagnosis and definition of anastomotic leakage from the surgeon’s perspective[J].Chirurg,2011,82(1):48-55.

[5] Ansorge C,Nordin JZ,Lundell L.Diagnostic value of abdominal drainage in individual risk assessment of pancreatic fistula following pancreatico- duodenectomy[J].Br J Surg,2014,101(2):100-108.

[6] 郭秀花.醫學現場調查設計與統計分析[M].北京:人民衛生出版社,2009:58.

[7] 平衛偉.Delphi法的研究進展及其在醫學中應用[J].疾病控制雜志,2003,7(3):243-246.

[8] 曾光,李輝.現代流行病學方法與應用[M].北京:北京醫科大學 中國協和醫科大學聯合出版社,1994:250-270.

[9] Bowles N.The Delphi technique[J].Nursing Standard,1999,13(45):32-36.

[10] 孫瑞敏,李瑞玲.應用德爾菲法構建手術室專科護士培訓大綱[J].中國實用護理雜志,2013,29(7):67-69.

[11] Schecter WP.Management of enterocutaneous fistulas[J].Surg Clin North Am,2011,91:481-491.

[12] 張鑫.初級職稱護理人員專科護理操作技術規范化培訓內容研究[D].北京:中國人民解放軍軍醫進修學院,2013:11.

[13] 周偉,季洪玲,朱月蘭.急診顱腦損傷躁動患者的臨床病因觀察及護理干預對策[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,21(1):173-174．

[14] Schein M.What’s new in postoperative enterocutaneous fistulas?[J].World J Surg,2008,32:336-338.

[15] Aaron M,Kosins MD,Thomas SMD.Evidence-based value of subcutaneous surgical wound drainage:the largest systematic review and meta-analysis[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2013,132(2):443-450.

[16] Henrik P,Nicolas D,Valentin R.Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery,a systematic review and meta-analyses[J].Annals of Surgery,2004,240(6):1074-1085.

[17] Charles J,Yeo MD.Pancreatic surgery 101,drain,no frain,early drain removal,or late drain removal.What are the data?Where do we go from here?[J].Annals of Surgery,2010,252(2):215-216.

EstablishmentofclinicalobservationandevaluationsystemofdigestivetractfistulaaftergastrointestinalsurgerybyDelphimethod

ZhouJing,PiHongying，PanLiru

(Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.009

1009-6493(2017)29-3649-05

2016-09-12；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

中國人民解放總醫院科技創新苗圃基金重點項目，編號：13KMZ04。

周靜，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：100853，中國人民解放軍總醫院；皮紅英(通訊作者)、潘立茹單位：100853，中國人民解放軍總醫院。

信息周靜，皮紅英，潘立茹.應用德爾菲法構建胃腸手術后消化道瘺臨床觀察評價體系[J].護理研究，2017，31(29)：3649-3653.