糖尿病下肢嚴重缺血腔內治療后中醫證型分布研究

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糖尿病下肢嚴重缺血腔內治療后中醫證型分布研究

馬魯波，李天天，石波，莊百溪

目的探索糖尿病下肢嚴重缺血(CLI)病人腔內治療圍術期中醫證候特征及分布規律，了解血管腔內治療對中醫證型的影響。方法回顧性分析中國中醫科學院西苑醫院血管外科2015年1月—2016年12月收治，并成功進行血管腔內治療的Rutherford分級4級～6級糖尿病CLI病人200例，分析腔內治療圍術期中醫證候及分布規律、證型變化規律。結果200例病人成功進行手術，術后靜息痛、缺血性潰瘍均改善，術后踝肱指數(ABI)顯著增高；糖尿病CLI病人以脈絡血瘀證、陽虛寒凝證為多；腔內治療后脈絡血瘀證、氣血兩虛證增加，濕熱下注、陽虛寒凝證減少。結論糖尿病下肢嚴重缺血腔內治療圍術期中醫證候的變化規律為陽虛寒凝、濕熱下注證減少，氣血兩虛、脈絡血瘀證增加，腔內治療術后氣虛血瘀證最為突出，提示應充分關注腔內治療后補氣活血、標本兼治的重要性和必要性。

糖尿病下肢嚴重缺血；中醫證型；腔內治療；踝肱指數；脫疽

糖尿病下肢嚴重肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)病人有較高的截肢率和病死率[1]，日益受到重視。血管腔內治療由于創傷小、恢復快、療效確切，可在高齡、身體條件較差的病人中應用，正逐漸取代傳統外科手術用于糖尿病CLI病人的治療，已經成為糖尿病CLI的主要治療手段之一[2]。中醫藥運用整體觀念，通過辨證施治，中西醫結合手段對糖尿病CLI病人進行綜合防治有著很好的發展前景。本研究對200例經血管腔內治療的糖尿病CLI病人的中醫證型特征進行分析，探討糖尿病CLI病人血管腔內治療圍術期中醫證型變化規律，為中西醫結合研究和防治糖尿病CLI提供部分理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析中國中醫科學院西苑醫院血管外科2015年1月—2016年12月收治，并成功進行血管腔內治療的糖尿病CLI病人200例， Rutherford分級4級～6級。男114例，女86例；年齡50歲～99歲，平均67.8歲。參照中國中西醫結合學會制定的診斷及臨床分期標準[3]，所有病人均經血管造影證實存在下肢動脈狹窄或閉塞，臨床表現為下肢發涼、嚴重的間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍等癥狀；臨床分期為二期(營養障礙期)、三期(壞死期)病人。200例病人中，Rutherford分級4級60例，5級31例，6級109例。合并高血壓病130例，冠心病136例，血脂異常92例，腦梗死90例，慢性腎功能不全65例；吸煙82例。

1.2 納入和排除標準 納入標準：符合2型糖尿病和下肢動脈硬化閉塞診斷標準；下肢嚴重靜息痛、潰瘍或壞疽；經血管腔內治療成功。排除標準：血栓閉塞性脈管炎；嚴重凝血功能異常；嚴重出血及抗凝禁忌；踝關節以上嚴重壞疽；需要接受傳統手術搭橋病人。

1.3 治療方法 采用局麻下穿刺股動脈或肱動脈的方式，如病人疼痛較劇不能保持患肢固定則采用硬膜外麻醉。選用4-6F動脈鞘，常規造影了解病變的基本情況，全身肝素化后(75 U/kg～100 U/kg)。導絲超選進入病變血管并跨越病變，應用球囊逐行擴張病變血管，髂股動脈病變擴張后植入自膨式支架。術后長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。規律應用降血壓、降血糖及降血脂等治療措施。

1.4 辨證分型 病人在入院后第1天及腔內治療術后3 d～5 d分別進行中醫辨證分型，證型的確立由有經驗的中醫師通過望、聞、問，切等方法獲取四診信息，再根據所記錄的四診信息進行辨證分型。參照《中醫外科學(第七版)》及《中藥新藥臨床研究指導原則·脫疽》中中醫辨證分型方案，將病人分為氣血兩虛、脈絡血瘀、濕熱下注、陽虛寒凝等主要證型。為除外研究者偏倚，所有病人證候分型均通過兩名副主任醫師評價。

1.5 其觀察項目 觀察術前術后病人踝肱指數(ankle branch index，ABI)變化。

2 結 果

2.1 臨床療效 所有病人均成功進行手術，術后靜息痛、缺血性潰瘍均改善。所有病人術前ABI為0.29±0.21，術后ABI為0.74±0.27，術前術后比較有統計學意義(P<0.01)。

2.2 腔內治療圍術期中醫證型分布及變化 腔內治療圍術期，200例均完成了中醫證型信息采集，術前與術后比較，氣血兩虛證、脈絡血瘀證增加，濕熱下注證、陽虛寒凝證減少，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 腔內治療后中醫證型比較 例

3 討 論

糖尿病下肢嚴重肢體缺血是非外傷截肢的主要原因，血運重建是重要的治療方法。傳統ASO治療的指征是挽救肢體或者提高嚴重間歇性跛行病人活動功能[4]。病人下肢血運重建指征包括：影響生活或工作的間歇性跛行；嚴重肢體缺血，如靜息痛、難以治愈的潰瘍、壞疽等[5]。隨著血管腔內治療材料的進步，血管腔內微創治療技術有了迅速發展，具有微創性、成功率高、操作簡單、并發癥少、可重復性等優點，目前在重癥肢體缺血以及重度間歇性跛行逐漸成為首選的治療方法，臨床療效確切[6]，但仍存在腔內治療術后復發率高等問題。祖國醫學在防治再狹窄防治方面有巨大的優勢，但針對外周血管研究較少。因此分析腔內治療術后中醫證型特征及分布規律，對腔內治療后的中醫藥干預有重要意義。

糖尿病下肢嚴重缺血屬中醫學“脫疽”范疇。其基本病理機制主要是氣血凝滯、血脈阻塞，合并有氣虛、血虛、陽虛、濕熱、痰濁、寒凝等。眾多臨床研究表明中醫藥治療脫疽有良好的作用[7-8]。活血化瘀中藥在臨床和實驗研究中均證明有良好的抗動脈粥樣硬化作用[9-10]。研究表明，益氣活血中藥在糖尿病下肢PTA術后有一定的防治再狹窄的作用[11]。

在下肢血管閉塞性病變的現代治療中，血管腔內治療以其即刻產生的明顯療效而得到臨床越來越廣泛的應用。腔內治療可以解除狹窄、開通閉塞血管；通過腔內治療，血管通暢，瘀阻可能得到一定程度的改善，但是同時亦損傷內皮細胞，且手術的實施乃采取外力、機械手段，其氣虛之象依然存在，復加外源性創傷會進一步耗傷氣機，損傷元氣[12]。這可能是氣血兩虛證增加的原因之一。且在腔內治療干預的情況下，寒凝證也會隨著血管的開通，循環的恢復，陽虛寒凝證術后多表現為嚴重的氣虛證。本研究結果顯示，糖尿病下肢嚴重缺血腔內治療圍術期中醫證型的變化規律為陽虛寒凝、濕熱下注證減少，氣血兩虛、脈絡血瘀證增加，腔內治療術后氣虛血瘀證最為突出，提示應充分關注腔內治療后補氣活血、標本兼治的重要性和必要性。

辨證論治是中醫的特色和精華，證候是中醫診療的重要環節，中醫證型研究具有重要意義，為此本研究分析了糖尿病下肢嚴重缺血病人腔內治療圍術期中醫證型特征及分布規律，以期為中西醫結合研究和防治提供部分依據。

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R587.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.026

1672-1349(2017)18-2305-03

2017-06-16)

(本文編輯 王雅潔)

國家自然基金資助項目(No.81302979)

中國中醫科學院西苑醫院(北京 100091)，E-mail：malubo1978@126.com

信息：馬魯波，李天天，石波，等.糖尿病下肢嚴重缺血腔內治療后中醫證型分布研究 [J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(9)：2305-2307.