關于加強醫保定點醫療機構管理所的思考

李欣+閆海濱

摘要：醫保定點機構的管理是完善我國醫療保險制度的重要措施，加強對于醫保定點醫療機構的管理，通過對醫保定點醫療機構管理的內容、方式和難點的分析，結合我國各地對醫保定點醫療機構的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫保定點醫療機構的管理制度等問題的建議。

關鍵詞：醫保定點機構；管理；制度

作為醫療保險政策執行和費用控制的中心，通過加強對醫保定點機構的管理，使醫生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫保定點機構的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫保定點機構的管理水平將直接影響到醫療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫保定點醫療機構管理做出闡述并提出建議。

1.醫保定點機構管理的內容

第一，負責審批和確定定點醫療機構的資格，從而進行合理的確定、并引進適當的競爭機制到醫療服務市場之中。第二，按照醫療保險所規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及費用結算辦法等，監督檢查定點醫療機構在醫療行為中，特別是在醫療費用中，是否嚴格地執行了醫保的政策規定。

加強對醫保定點機構的管理，其根本內容就是對醫療定點機構是否按照與醫保經辦機構簽訂的協議中的內容和事項開展了相關服務。在本質上，雖然醫保經辦機構是事業單位，并沒有任何的行政執法權力，但是其卻可以根據協議中所規定的權利與義務對醫保定點機構的行為進行管理和規范。

2.對醫保定點機構管理的方式

（1）依據醫保定點機構和診療項目的服務資格，對醫保定點機構進行資格上的審批和確定。

（2）依據與醫保定點機構所簽訂的協議中規定的權利與義務，以行政契約話的手段對醫保定點機構進行管理。

（3）定時定期地對定點醫療機構進行監督和檢查。

（4）從費用支付的結算審核、總額預算管理等方面，對醫保定點機構實行費用管理。

（5）通過參保人員的協同管理，實現對醫保定點機構的管理。

（6）通過對結算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫保定點機構的管理提供相關的技術支持。

3.我國醫保定點機構管理中所存在的問題

3.1 對醫保定點機構的審批和準入的問題

在對醫保定點機構的審批和準入的管理中，存在著一個非常關鍵的問題，那就是如何科學地設置準入條件。盡管我國各地的醫保經辦機構已經根據國家的相關規定和醫保定點機構的診療項目，已經制定好了一套相對標準和規范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫保定點機構及其服務管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。

3.2對醫保定點機構的科學管理難以落實

在對醫保定點機構進行管理的過程中，依據與醫保定點機構所簽訂的合同協議對醫保定點機構進行管理，是醫保定點機構管理的主要手段。但是由于對醫保定點機構的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設計業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統難度較大，從而導致在對醫保定點機構進行管理的過程中缺乏良好的落腳點。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權利以及義務已在合同協議中得到了明確，對于不按照規范要求來提供醫療服務的醫保定點機構，也有相應的懲罰措施來保障醫保定點機構之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫保定點機構的違規行為的處罰標準的問題

在實施對醫保定點機構的監督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規檢查的方式，以達到監督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應的獎勵制度，從而使監督管理變得更為廣泛；對醫保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監督管理之中。

在現實之中，在對醫保定點機構實施檢查以及處罰等行政監督管理的過程中，經常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監督檢查時，，常常會因為醫療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內容不夠細化，因此很難做到事先防治。

4.進行醫保定點機構管理的有效措施

（1）在對醫保定點機構進行審批準入的過程中，要針對該醫保定點機構的備藥率、服務能力、設備條件以及規模等問題，嚴格按照相關規定進行審查，并將符合規范條件的醫療機構納入醫保定點機構的范圍之內。同時，還應當與醫保定點機構簽訂相關的協議，從而對服務的內容、質量以及要求進行細化和規范，對雙方的義務以及權力進行明確，對不按照合同協議進行醫療服務的醫療機構，要采取相應的處罰措施，甚至取消其定點醫保機構的資格。

（2）通過引入適當的競爭機制，達到構建新醫療服務體系的目標。將定點醫療機構每年都要進行一次調整，采用優勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應當對競爭的公平性和合理性進行管理。

（3）醫保經辦機構可以通過與醫保定點機構進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關系。在進行溝通的時候，應當注意雙方在工作上都應當盡力地配合，例如，在發現傾向性的問題時，應當及時通報給醫保定點機構，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題、

結語

文章通過對對醫保定點機構的管理內容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現狀等進行了闡述和分析。作為我國醫保建設中至關重要的一個環節，如何將強對于醫保定點機構的管理，已經成為一個關乎國計民生的重要問題，希望相關的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫保定點機構的管理。

參考文獻：

[1]韓風.城鎮基本醫療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫療保險，2008（06）

[2]胡偉忠.醫保經辦能力建設探討[J].中國社保，2009（06）endprint