新型農村合作醫療可持續發展研究

張潔

【摘 要】新型農村合作醫療在改善農民的醫療狀況、減輕負擔，維護基本醫療保障權益等方面發揮了重大的作用，同時面臨著許多制約其可持續發展的問題。通過查閱文獻、詢問專家、分析數據，找出新農合可持續發展中的關鍵性問題，探究其解決對策。

【關鍵詞】新農合；可持續發展；補償水平；收支平衡

新型農村合作醫療，簡稱新農合，2003 年我國開始進行試點工作，截止2013年底，新農合覆蓋縣（市、區） 已有 2489個，覆蓋人口8.02 億人，參合率達到98.7%。新農合實施至今，在保障農民的醫療衛生權益、滿足基本醫療服務上發揮了不可替代的的作用。隨著經濟社會的發展，農民的就醫意識、保障意識的提高，人們對新農合補償水平和報銷流程等期望隨之提高，人們的期望與現實之間的矛盾，使新農合可持續發展面臨重大壓力。

1 新農合可持續發展存在的問題

1.1 新農合的統籌層次低

新農合主要實行的縣級統籌，只有少數地區實現了省級或者市級統籌。由于統籌層次低，新農合基金就只能在縣級范圍內調劑，導致新農合基金的調劑空間狹小，抗風險能力較弱。在大數法則下，越多的參合農民加入到調劑范圍，越有利于分散風險。此外，基金的調劑空間小，難以體現補償的公平性[1]。新農合基金管理堅持以收定支的原則，雖然籌資標準不同，但于各縣財政情況不同，籌資能力也無法達到一致，我國各縣各種疾病發生概率不同，因此各縣基金支出情況也不同，有的縣基金年年節余，有的縣基金年年虧空，縣級統籌，不利于地區間相互幫扶，不利于富裕地區與貧困地區之間的調劑周轉，不利于經濟水平發展比較慢的縣（市、區）提高補償水平。

1.2 異地就醫問題

參合農民為了享受更將先進的醫療服務或根據就診的便捷性來選擇至統籌地區外的醫療機構就診。對于當地本來規定應該由市級醫療機構承擔而縣級醫療機構承擔不了的任務，本應屬于統籌區域內的診療服務，卻看成異地就診，并降低補償比例，這是新農合異地就醫規定的一個嚴重缺陷。此外，我國近3億流動人口中，有相當一部分是農民工，2013年，我國農民工有1.66億，其中在省內務工人員8800萬，跨省務工的7800多萬[2]。參合農民由于在農閑時經常根據社會經濟發展需求，到不同的地方尋找就業機會，其典型特點就是流動性大。為了減少來往的交通費用及其他間接相關費用，在得了一般的疾病或者能夠拖延的疾病，不少農民工往往采取就近在務工地方治療或延緩治療的方式。一方面，在務工當地就醫就近治療，算是異地就醫，不但需要繁瑣的審批手續，而且補償比例也不高。另一方面，拖延治療往往會對參合農民工造成更大的后續傷害及嚴重的疾病負擔。

1.3 資金的收支問題

新農合繳費金額難以繼續保持高速增長，2004-2013年，新農合籌資總額快速增長，由40.1億元增長到2972.5億元，人均籌資額由50元增加到371元，但主要是各級政府財政補貼增加，2013年各級財政對新農合的補助標準從每人每年240元提高到280元，且中央財政補貼已達到42%。而參合農民的繳費金額占新農合基金的18%，由于農民收入偏低，對新農合的接受程度有限，很難再提高新農合繳費金額。同時，隨著新農合的補償水平不斷提高，補償比例逐漸增加，補償范圍逐漸擴寬，新農合透支情況嚴重。2013年新農合透支的城市達到11個，尤其是在西部地區，經濟水平低，入不敷出情況較為突出，其中透支情況最嚴重的為貴州，基金使用率達107.3%。

1.4 新農合基金的補償和受益問題

新農合在因病致貧、因病返貧問題中發揮了重要的作用。2004-2013年，新農合受益總人次由0.76億人次增加至19億人次，累計住院補償了約5億人次參合農民。而補償水平仍比較低，2013年我國新農合人均補償363元，人均2.4次，住院受益面為12%，住院補償比約為57%。但2013年全國新農合當年基金使用率達到97.87%，基金結余為63.3億元，結余率僅為2.13%。在這種情況下很多人呼吁要放松起付線、補償比例和最高限額，以提高補償水平。而我國新農合的基金的使用率較高，且很多省市已處于透支情況。現階段我國新農合基金運行情況下，雖然補償水平、受益面都有待提高，但受到新農合籌資水平的限制，未來籌資增長速度也將變緩，提高補償水平、擴大受益面的程度也是有限的。

2 新農合可持續發展的合理化建議

2.1 提高統籌層次

在新農合的提高統籌層次改革中，要循序漸進，根據其經濟發展水平、農村醫療衛生服務利用程度、醫療費用水平初步提高統籌層次，建立市級范圍內的“一卡通”和信息系統等方面的建設，逐步實現縣級統籌向市級統籌的轉變。在改革過程中要完善政府責任分擔和激勵約束機制，平衡各級政府間的利益格局，維持各級政府在推進統籌層次提高過程中的積極性，重新明確市級政府和縣級政府之在在新農合的決策、基金和管理監督方面的責任分擔，既能做到維護縣級政府的利益，轉移基金的風險，又能不增加市級政府的額外財政負擔，保障各方利益最大化。

2.2 保持收支平衡

新農合可持續發展所需解決的首要問題，就是基金的籌資問題。落實穩定的新農合籌資增長機制，積極探索各級政府和參合農民在新農合籌資中的所應承擔的責任，因地制宜，根據實際情況，建立起與經濟社會和當地衛生事業發展相適應的新農合籌資增長機制。同時，新農合基金的運行管理、補償方案的制定修改，必須在以收定支，收支平衡，略有結余的原則下進行，力求保證基金一定的結余量， 避免基金透支的情況發生。首先，各級政府長期有效地提高對農村衛生事業的財政投入，參合農民適當提高繳費金額，確保新農合基金能夠及時、足額到位，適時、適度地提高補償水平和保障能力，保證收支平衡。其次，必須嚴格控制醫療費用過快上漲。在人均籌資水平一定的情況下，醫療費用持續上漲，新農合賠償的金額也會持續上漲，新農合基金所面臨的風險就會不斷增大。

2.3 解決異地就醫問題

實現異地就醫管理，需要各級新農合管理經辦機構、醫療機構、參合農民、信息系統開發商等利益相關者協調、配合。對于便捷性異地就醫和為了享受更好的醫療條件產生的異地就醫問題，可以由當地的新農合經辦機構根據當地參合農民的疾病種類、就醫取向來選擇合適的醫療機構進行協商，簽訂協議，規定診療程序和規范，合理選擇就診醫院， 通過信息化建設，減少審批程序，盡早入院治療，實現及時結報。對于農民工，各地根據當地參合農民的流向、就醫狀況，選擇合適的省市的醫院作為定點醫院，方便農民工就醫，然后由當地新農合經辦機構與醫院進行洽談協商，明確權力與義務，規范診療流程、報銷比例等，實現新農合經辦機構與醫療機構信息共享，方便農民工就診和即時結報。

2.4 提高補償水平

新農合提高補償水平，必須符合國家的政策要求，對參合農民潛在的醫療需求、醫療費用上漲等各種因素進行充分、綜合考慮，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，最大程度地提高參合農民的醫療費用補償，最大限度地保證參合農民受益。在調整補償方案前，需要做好一系列的相關準備工作，收集近幾年門診、住院在各級別醫療機構就診的人數、就診人數流向構成比例、各級別就診的次均費用、達到封頂線以上的人數、達不到起付線的人數等相關數據信息，同時還要考慮下年度價格因素、評估報銷比例調整后的就診人次變化，人次流向變化等變化因素，對這些因素進行綜合考慮，然后得出適時、適當的調整補償方案，重新設定補償范圍，提高補償水平。

【參考文獻】

[1]王樂夫，蔡力輝.公共管理學[M].北京：中國人民大學出版社，2008：10-11.

[責任編輯：張濤]endprint