彩色多普勒超聲監測妊娠高血壓綜合癥對腎臟及子宮胎盤血液循環的影響

王 玲， 華 揚

(首都醫科大學宣武醫院， 北京 100053)

彩色多普勒超聲監測妊娠高血壓綜合癥對腎臟及子宮胎盤血液循環的影響

王 玲， 華 揚

(首都醫科大學宣武醫院， 北京100053)

目的分析彩色多普勒超聲監測妊娠高血壓綜合癥(PIH)對孕婦腎臟及子宮胎盤血液循環的影響。方法將138例PIH患者設為研究組，其中輕度PIH 45例、中度PIH 60例、重度PIH 33例；將62例正常妊娠者設為對照組。比較兩組的基本情況，SA、RA、IRA、UT-A、MCA的PI、RI、S/D，孕20～25、26～30、31～35、36～41周的臍靜脈血流量。結果對照組的年齡、孕周、文化程度、經濟收入與研究組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組存在疾病史的患者明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。輕度PIH的PI與RI、RA的RI、UT-A的RI、MCA的RI與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；中度PIH和重度PIH的SA、RA、IRA、UT-A的PI、RI、S/D明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組中度PIH和重度PIH的MCA的PI、RI、S/D明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。孕20～25周、孕26～30周時，研究組輕度PIH的臍靜脈血流量與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；孕20～25周時，研究組中度PIH、重度PIH的臍靜脈血流量與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；孕26～30周、孕31～35周、36～41周時，研究組中度PIH、重度PIH的臍靜脈血流量明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論彩色多普勒超聲監測能夠及時預測妊娠者腎臟及子宮胎盤血液動力學變化，為臨床預防和控制PIH的發生發展提供更為科學的敏感指標。

彩色多普勒超聲； 妊娠高血壓綜合癥； 血液循環

妊娠高血壓綜合癥簡稱妊高癥(PIH)，是妊娠期常見疾病，指孕20周后出現高血壓、蛋白尿、水腫、惡心、嘔吐等系列病理綜合表現[1]。據目前研究表明，本病的發生與遺傳因素、免疫適應不良、胎盤缺血學說、氧化應激等有關，發病時可致母嬰受到不同程度損傷，且治療不到預期效果時，常常因不能在短時間內經陰道分娩、病情控制較差、胎兒宮內窘迫等而危及母嬰生命[2]。因此，及早對妊高癥患者進行孕期監測，不僅能夠有效降低母嬰死亡率，也是指導臨床及時采取防治措施和調整治療方案的關鍵。彩色多普勒超聲作為一種有效的診斷方式，是通過監測血流動力學變化，反應血管通透性、血液灌注量等是否存在病變[3]。故而，鑒于妊高癥患者存在著血流動力學方面的變化，本課題將采取彩色多普勒超聲對其進行孕期監測，以獲取更敏感的預測妊高征指標。

1 資料與方法

1.1研究對象：于2013年10月至2016年10月北京醫科大學宣武醫院就診孕婦中選取200例作為研究對象。納入標準：①年齡18～42歲，孕20周～41周，均自愿簽署知情同意書參與研究。②經各項常規化驗檢查、心電圖、B超等孕期檢查，均為單胎妊娠的初產孕婦。③正常妊娠者，妊娠期及產后24h內均無高血壓、心臟病、糖尿病、腎病、甲亢、精神異常等疾病；PIH患者符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[4]診斷標準，即：孕20周前血壓正常，孕20周后到生產后24h內舒張壓≥90mmHg，伴蛋白尿、水腫、頭痛，甚至昏迷、抽搐等，且產后12周內恢復血壓。④輕度PIH：BP≥140/90mmHg，伴輕微蛋白尿或水腫；中度PIH：BP<160/110mmHg，尿蛋白(+)或水腫；重度PIH：BP≥160/110mmHg或尿蛋白﹙++～++++﹚，伴水腫、先兆子癇等。排除標準：①羊水過多患者，或存在妊高征病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎及糖尿病、孕前肥胖BMI≥24、貧血等影響研究結果的疾病。②單純妊娠水腫、妊娠蛋白尿、慢性高血壓附加妊高征者。根據納入標準和排除標準，200例孕婦中共有138例PIH患者，設為研究組，其中輕度PIH 45例、中度PIH 60例、重度PIH 33例；62例正常妊娠者，設為對照組。

1.2方法：研究對象就診后均行B超、心電圖、血液化驗檢查等常規孕期檢查，并建立健康管理檔案，制定詳細的產檢計劃和指導注意事項、對癥護理。使用Philips IU-22、3～5MHz凸陣探頭的彩色多普勒超聲診斷儀進行以下監測：①胎盤基底部的螺旋動脈(SA)：取樣容積2mm，聲束盡量與血流夾角<13度，在獲得3～5個清晰的多普勒頻譜后停幀，通過軟件自動計算搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，將胎盤人為分為三段，檢測每段，求平均值。②孕婦左側腎動脈及葉間動脈：彩超清晰顯示孕婦腎臟最大縱切面，取樣容積置于腎皮質葉間動脈處，聲束與血流夾角<13度，在獲得3～5個清晰的多普勒頻譜后停幀，計算PI、RI、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)，在上中下三段監測取平均值。③子宮動脈(UT-A)：先從子宮下段肌層與盆壁之間找到髂內動脈，在從其遠端分支順序找到子宮動脈上行宮體支，起始段走形平直處，取樣容積2mm，聲束夾角<60度。在獲得3～5個清晰的多普勒頻譜后停幀，計算PI、RI、S/D。④孕婦腎動脈(RA)、胎兒大腦中動脈(MCA)。⑤臍靜脈：選取臍帶近胎盤段2cm處臍靜脈測其內徑，使聲束方向和血流夾角<13度，在獲得穩定清晰的多普勒頻譜后停幀，測其最大流速Vmax。臍靜脈血流量=1/2(Vmax)×3.14×(D/2)2。為避免多人監測所引起的誤差，本研究固定1人監測。

1.3評價指標：①基本情況：年齡、孕周、血壓等。②SA、RA、IRA、UT-A、MCA的PI、RI、S/D。③孕20～25、26～30、31～35、36～41周的臍靜脈血流量。

2 結 果

2.1基本情況：對照組的年齡、孕周、文化程度、經濟收入與研究組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組存在疾病史的患者明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本情況比較n(%)

2.2不同動脈的血流參數：輕度PIH的PI與RI、RA的RI、UT-A的RI、MCA的RI與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；中度PIH和重度PIH的SA、RA、IRA、UT-A的PI、RI、S/D明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組中度PIH和重度PIH的MCA的PI、RI、S/D明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3臍靜脈血流量：孕20～25周、孕26～30周時，研究組輕度PIH的臍靜脈血流量與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；孕20～25周時，研究組中度PIH、重度PIH的臍靜脈血流量與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；孕26～30周、孕31～35周、36～41周時，研究組中度PIH、重度PIH的臍靜脈血流量明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組不同動脈血流參數比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與輕度PIH、中度PIH、重度PIH分別比較，P<0.05

表3 兩組各階段的臍靜脈血流量

注：*與對照組比較，P<0.05；#與輕度PIH、中度PIH、重度PIH分別比較，P<0.05

3 討 論

PIH嚴重威脅圍產期母嬰健康，其發病原因與機制尚不明確。 1967年Robertson首次提出子宮螺旋動脈重鑄概念，認為早期絨毛滋養細胞沿著螺旋小動脈侵入蛻膜、肌層及血管，取代螺旋動脈血管內皮細胞，降解血管平滑肌及彈力纖維。重鑄后的螺旋動脈對母體的縮血管類神經物質缺乏反應，從而使血管腔擴大，血流阻力下降，血流量增加。因此正常妊娠的建立、維持有賴于胎盤滋養細胞正常侵入和子宮螺旋動脈成功重鑄。子宮螺旋動脈重鑄障礙，是導致病理妊娠如子癇前期的重要原因[5]。Flores等[6]與Derwig[7]等的研究報道，PIH患者因滋養細胞的浸潤作用，子宮螺旋動脈的血管壁會出現彈力纖維退化不良，血管張力長期處于較高水平，在懷孕中后期，子宮動脈、螺旋動脈便會呈現收縮期流速增加，舒張期流速減慢，血流阻力持續升高的特點。子癇前期螺旋動脈的不良生理變化已被病理學家所證實。超聲通過監測螺旋動脈血流變化反應胎盤血流灌注。

正常妊娠期孕婦血流量增大，腎小球濾過率增加，腎血管阻力下降，PIH孕婦基本病變是全身小動脈痙攣，腎臟是首先受累臟器之一，表現為腎小動脈硬化及彈力纖維增生，出現腎血管的調節異常，表現在葉間動脈阻力增高，而且葉間動脈靠近腎實質，與腎功能損害密切相關[8,9]。超聲可以監測葉間動脈來反映腎臟灌注的變化。

臍靜脈血流經胎盤后，通過物質交換，攜帶了更多氧氣和營養物質，是胎盤輸出供給胎兒血液的唯一通路，內含高氧量的動脈血。正常情況下，胎盤會隨著胎兒的生長發育逐漸增大，引起血管阻力逐漸減小，進而使得進入到臍靜脈血管中的血流量隨之下降。因此，監測臍靜脈血流，可準確預測胎兒發育情況。本研究采用彩色多普勒超聲監測不同孕婦的RA、IRA、UT-A、SA、UV、MCA的血流動力學變化。結果顯示，研究組SA、RA、IRA、UT-A的PI、RI、S/D明顯大于對照組；中度PIH和重度PIH的MCA的PI、RI、S/D明顯小于對照組。由此可知，孕中后期，正常妊娠者的子宮動脈、螺旋動脈、腎血管血流參數較為平穩，而PIH患者因血管張力長期處于較高水平，孕中后期，便會呈現收縮期流速增加，舒張期流速減慢，血流阻力持續升高的特點。分析表3數據可知，隨著妊娠周期的增加，比較對照組，研究組輕度PIH、中度PIH、重度PIH的臍靜脈血流量反而呈增長趨勢，這說明PIH患者極可能存在胎盤不增大、胎兒發育不良等情況。

基于上述觀點，加之彩色多普勒超聲能夠客觀的評價血管血流動力學變化，方便、快捷、無創，準確反應PIH患者腎臟及子宮、胎盤血液循環變化，不同角度評估孕婦及胎兒狀況，對PIH孕婦的病情監測、預測和診斷有著重要的價值，能為臨床治療提供可靠的參考。

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[2] 雷蓓,劉雪玲,連溯,等.三維能量超聲聯合彩色多普勒監測妊娠高血壓綜合征患者胎盤血流的臨床研究[J].廣西醫學,2012,34(9):1130～1132.

[3] 羅玉珍.妊娠高血壓綜合征孕婦腎臟葉間動脈、胎兒大腦中動脈血流阻力檢測聯合胎心監護預測胎兒窘迫的價值[J].中國計劃生育學雜志,2015,23(3):198～200.

[4] 中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)[J].中華婦產科雜志,2012,47(6):476～480.

[5] Pijnenborg R,et a1.The uterine spiral artery in human pregnancy：facts and controversies[J].Placenta,2006,27:939～958.

[6] Flores P P,Santos U C,MatosD,et al.Su1584 azygos vein blood flow by color doppler endoscopic ultrasound(CD-EUS)correlates to the hepatic venous pressure gradient.in cirrhotic patients[J].Gastrointestinal Endoscopy,2013,77(5):AB375～AB376.

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EffectofColorDopplerUltrasoundMonitoringonBloodCirculationofKidneyandUterusPlacentainPregnancy-inducedHypertensionSyndrome

WANGLing,HUAYang

(XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective:To analyze the effect of color ultrasound monitoring on blood circulation of kidney and uterus placenta in pregnancy-induced hypertension (PIH) syndrome.Methods138 cases of PIH patients were divided into the study group, among which there were 45 cases of mild PIH, 60 cases of moderate PIH and 33 cases of severe PIH; 62 cases of normal pregnancy people were selected as the control group. The basic situations such as SA, RA, IRA, UT-A, PI of MCA, RI, S/D, umbilical vein blood flow at 20～25,26～30,31～35,36～41 weeks during pregnancy of the two groups were compared.ResultsThe control group's age, gestational weeks, educational level, economic income showed no statistical significance (P>0.05) with those of the study group; The study group's proportion of patients with disease history was sharply higher than that of the control group, the difference had statistical meaning (P<0.05). Distance about PI , RI of RA, RI of UT-A, RI of MCA in the mild PIH and the control group showed no statistical significance (P>0.05); SA, RA, IRA, PI of UT-A, RI, S/D of the moderate PIH and severe PIH were significantly higher than those of the control group, the differences had statistical significance (P<0.05); PI of MCA , RI, S/D of the moderate PIH and severe PIH in the study group were significantly smaller than those of the control group, the differences had statistical significance (P<0.05). At 20～25 weeks, 26～30 weeks of gestation, compared with the control group, umbilical vein blood flow of the mild PIH of the study group showed no statistical significance (P>0.05); At 20～25 weeks of gestation, umbilical vein blood flow of moderate PIH, severe PIH of the study group showed no statistical significance (P>0.05) when compared with that of the control group; At 26～30 weeks, 31～35 weeks, 36～41 weeks of gestation, umbilical vein blood flow of moderate PIH, severe PIH of the study group was significantly higher than that of the control group, the differences had statistical significance (P<0.05).ConclusionColor doppler ultrasound monitoring can be used to predict hemodynamics changes of kidney and uterus placenta in pregnancy, and provide a more sensitive indicator of science for clinical prevention and control of occurrence and development of PIH.

Color doppler ultrasound; Pregnancy induced hypertension; Blood circulation

1006-6233(2017)09-1415-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.003

北京市科技計劃項目，(編號：20120248)

華 揚