243例結核病專科醫院護理不良事件分析

羅卉 李亞琴 陳蔚 楊艷霞 任銳萍

·論著·

243例結核病專科醫院護理不良事件分析

羅卉 李亞琴 陳蔚 楊艷霞 任銳萍

目的分析結核病專科醫院護理不良事件的特點。方法對2015年1月至2017年6月西安市胸科醫院主動上報的243例護理不良事件的類別、分級、傷害結局、患者疾病診斷等特點進行回顧性分析。采用SPSS 13.0軟件進行資料的統計和分析，不同事件類別、不同疾病診斷的損傷結局的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。結果西安市胸科醫院護理不良事件的發生率為0.8%(243/28 688)。前5位不良事件分別為管路滑脫[51例(21.0%，51/243)]、跌倒或墜床[39例(16.0%，39/243)]、給藥錯誤[28例(11.5%，28/243)]、醫囑未執行或延遲執行[25例(10.3%，25/243)]、燒傷或灼傷[21例(8.6%，21/243)]。前5位不良事件的有傷害者分別占56.9%(29/51)、71.8%(28/39)、35.7%(10/28)、8.0%(2/25)、90.5%(19/21)，差異有統計學意義(χ2=41.40，P=0.000)。結核性腦膜炎患者與其他結核病患者發生不良事件導致輕中度傷害者分別有10例(62.5%，10/16)和102例(51.7%，102/197)，重度以上傷害者分別有4例(25.0%，4/16)和7例(3.6%，7/197)，差異有統計學意義(χ2=17.12，P=0.000)。結論結核病專科醫院護理不良事件發生例數最多者為管路滑脫；發生不良事件前5位中，燒傷或灼傷的傷害率最高；結核性腦膜炎患者發生不良事件的傷害結局較其他結核病患者更嚴重。

結核； 醫院, 專科； 病人醫療護理； 醫療差錯； 安全管理； 結果與過程評價(衛生保健)

護理不良事件是指護理過程中，任何可能影響患者的治療護理效果、增加患者的痛苦和負擔，并可能引發護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作的正常運行和護理人員人身安全的因素和事件[1]。我國是結核病高負擔國家，也是受耐多藥結核病流行嚴重威脅的主要國家[2]。結核病治療時間長，病情易反復，嚴重影響患者的生存質量。患者安全管理是結核病患者住院期間護理的重點[3]，而不良事件管理是醫院質量與患者安全管理的重要內容[4]。通過鼓勵護理不良事件的報告、原因討論分析、落實整改措施等手段可以改進護理質量，減少不良事件的發生[5]。本研究通過對西安市胸科醫院2015年1月至2017年6月內上報的243例護理不良事件進行回顧性研究，分析結核病專科醫院護理不良事件的發生特點，為制定措施、減少不良事件發生提供依據。

資料和方法

一、一般資料

西安市胸科醫院為結核病專科醫院，有肺結核護理單元4個，婦兒結核護理單元、結核外科護理單元、結核病并發糖尿病護理單元、漿膜腔結核護理單元各2個，神經結核護理單元、耐藥結核護理單元、結核病并發腫瘤護理單元、老年結核護理單元、急危重癥結核護理單元、手術室各1個，共計臨床護理單元18個。本研究資料來源于2015年1月至2017年6月全院共報告的243例護理不良事件，均為主動上報。不良事件的涉事者9例為護士；234例為患者，其中213例為結核病患者，21例為非結核病患者。213例結核病患者中，原發性肺結核2例，繼發性肺結核122例，結核性胸膜炎61例，血行播散性肺結核2例，結核性腦膜炎16例，其他肺外結核10例。

采用回顧性研究的方法，對護理不良事件的類別、分級、損傷結局、患者疾病診斷等信息進行收集錄入。

1.不良事件的分級：根據不良事件SH9分類法，將不良事件分為4級[6]。Ⅰ級事件(警訓事件)：指非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 Ⅱ級事件(不良后果事件)：指在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損傷。 Ⅲ級事件(未造成后果事件)：指雖發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。 Ⅳ級事件(隱患事件)：指由于及時發現，錯誤在對患者實施之前被發現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務。

2.不良事件損傷結局的分級：患者損傷結局按照傷害程度分為5級[7]。無傷害：事件發生在患者身上沒有造成任何傷害。輕度傷害：事件雖然造成傷害但不需要或僅需要稍微處理或觀察(如擦傷、皮膚小撕裂傷)。中度傷害：需額外的照護、評估或觀察，但僅需要簡單的處理(如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療)。重度傷害：除需要額外的照護、評估或觀察外，還需要住院或延長住院時間或會診等特別處理。極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。

三、統計學分析

護理不良事件發生情況以不良事件發生率進行統計。計算公式為：期間護理不良事件發生例數/期間住院患者總數×100%。采用SPSS 13.0軟件進行數據的統計分析。計數資料采用頻數、構成比或比率進行描述。不同類別不良事件、不同疾病診斷患者的不良事件發生率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、護理不良事件發生率

2015年1月至2017年6月我院護理不良事件共計發生243例，護理不良事件發生率為0.8%(243/28 688)。

二、243例護理不良事件的類別

綜上所述，社會滿意度、公眾滿意度等領域是滿意度研究內容的主要關注點，對智慧城市的研究成果主要集中在概念、評價指標體系構建等方面，而對于智慧城市與其建設滿意度相結合的研究鮮有。已有研究表明影響我國智慧城市建設的因素眾多，但究竟哪些因素是在智慧城市滿意度建設過程中起關鍵作用的主要因素，以及相關因素間的相互影響關系究竟如何，亟需開展更為科學透徹地調查與研究，為提高市民對智慧城市建設發展的滿意度奠定具有價值意義的決策基礎。

發生例數較高的前5位不良事件分別為管路滑脫(51例；其中胸腔引流細管滑脫43例，其他管路滑脫8例)、跌倒或墜床(39例)、給藥錯誤(28例)、醫囑未執行或延遲執行(25例)、燒傷或灼傷(21例；其中紫外線灼傷17例，熱水燙傷4例)(表1)。

表1 243例不同類別護理不良事件構成情況

注“給藥錯誤”指藥品名稱、劑量、給藥途徑、給藥速度等錯誤；“護理操作并發癥”指輸液外滲、靜脈炎、發熱、血栓形成等各類與護理操作密切相關的并發癥；“病理或檢驗標本事件”指由于護理因素導致標本采集量少、標本污染、損壞、丟失、標簽錯誤等；“醫用材料或設備事件”指材料或設備丟失、損壞，或使用過程中發現產品不合格；“輸血事件”指輸血整個流程包括配血、取血及輸血過程出現的不良事件和輸血不良反應；“其他”指財物丟失、外出失聯、誤吸、全麻下行纖維支氣管鏡檢查而術前未禁食等

三、護理不良事件的分級和傷害結局

Ⅰ級事件有11例，占4.5%；Ⅱ級事件21例，占8.6%；Ⅲ級事件193例，占79.5%；Ⅳ級事件18例，占7.4%。

不良事件無傷害101例，占41.6%；輕度傷害115例，占47.3%；中度傷害15例，占6.2%；重度傷害5例，占2.0%；極重度傷害7例，占2.9%。

四、護理不良事件類別與傷害結局的分析

將發生例數前5位的不良事件傷害結局進行分析。管路滑脫、跌倒或墜床、給藥錯誤、醫囑未執行或延遲執行、燒傷或灼傷的有傷害者分別占56.9%、71.8%、35.7%、8.0%、90.5%，差異有統計學意義(χ2=41.40，P<0.05)(表2)。

五、結核性腦膜炎患者發生護理不良事件損傷結局分析

對213例結核病患者的護理不良事件進行分析，結核性腦膜炎患者和其他結核病患者發生不良事件輕中度傷害者分別為10例(62.5%)和102例(51.7%)，重度以上傷害者分別為4例(25.0%)和7例(3.6%)，差異有統計學意義(χ2=17.12，P<0.05)(表3)。

討 論

一、護理不良事件特點及原因分析

1. 管路滑脫：發生例數最多，且主要為胸腔引流細管的滑脫。本研究結果顯示，我院護理不良事件中發生例數最多者為管路滑脫(21.0%)，且有1/2以上都有不同程度的損傷結局。與其他綜合醫院的研究結果不同，陳長英等[8]報道的綜合醫院中輸液相關的不良事件居首位(37.98%)；付華秀等[9]報道綜合性醫院中用藥錯誤發生例數最多(30.3%)。本研究中，管路滑脫有43例是胸腔引流細管的滑脫。胸腔置管細管引流是結核性胸膜炎患者常見的一種治療方法，我院該類患者較多，因此胸腔引流細管發生管路滑脫頻次也較高。35例胸腔引流細管滑脫發生在夜班，主要原因分析：胸腔細管不采用絲線固定，僅以透明敷貼和思樂扣固定，而結核病患者易出現盜汗的癥狀，使膠面松脫，且患者夜間睡眠翻身活動時無保護意識，加之夜間護士巡視不到位，易導致管路自行脫落。

2. 燒傷或灼傷：該不良事件的傷害率最高，主要為紫外線引起的眼部灼傷。通過對不良事件傷害結局的研究，可以看出，燒傷或灼傷的傷害率最高(90.5%)，與陳長英等[8]的研究結果類似。與其他綜合性醫院報告不同的是，綜合醫院的燒傷或灼傷主要以熱力燙傷為主[8]，本院燒傷或灼傷事件主要為患者進入正在進行紫外線消毒的病房而引起的眼部灼傷。由于結核分枝桿菌對紫外線具有敏感性，因此紫外線空氣和物體表面消毒是結核病專科醫院日常護理工作的一項重要內容，而紫外線照射時護理人員對病房監管的缺失、照射時病房外走廊通道管理不到位，以及對患者及家屬的消毒隔離宣傳教育效果欠佳等是引起紫外線灼傷的主要原因。

表2 不同不良事件類別有無傷害情況比較

注將輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害歸類合并為有傷害

表3 結核性腦膜炎與其他結核病患者發生不良事件傷害程度比較

注將輕度傷害和中度傷害合并歸類為輕中度傷害，重度傷害和極重度傷害合并歸類為重度以上傷害進行分析。其他結核病包含肺結核、腸結核、結核性腹膜炎、脊柱結核、淋巴結結核、關節結核等

3.結核性腦膜炎患者的不良事件損傷結局更嚴重：結核性腦膜炎是由于結核分枝桿菌侵及神經系統而引起，患者病情重，是結核病中最嚴重的一型[10]。本研究中，結核性腦膜炎患者發生不良事件的后果有4例為重度以上的傷害(25.0%)，有10例為輕中度傷害(62.5%)，有2例無傷害(12.5%)，傷害嚴重程度高于其他結核病患者。通過進一步研究發現，16例結核性腦膜炎患者的不良事件中，7例跌倒或墜床，6例靜脈炎。結核性腦膜炎患者因病情嚴重而常出現自理能力缺陷、活動受限、認知障礙，甚至發生譫妄、意識模糊、昏迷等意識障礙，是跌倒或墜床事件的高危人群。靜脈炎主要是由于顱內高壓的患者長期使用甘露醇等高滲性液體，以及靜脈輸注工具選擇不當造成的。此外，護理人員缺編，護患比例配置不當，患者治療的護理工作繁雜，護理措施難以落實到位，也易發生護理不良事件。

二、 護理不良事件的防范與對策

1.加強置管患者意外脫管的風險管理：鑒于管路滑脫是我院最常見的不良事件，且易造成患者損傷結局。護理部采取了如下措施：(1)完善置管患者的脫管風險評估內容，將置管患者脫管風險評估的正確率作為護理質量的敏感指標進行監測并每季度反饋。(2)集中多例管路滑脫事件召開多部門的討論會，優化胸腔細管的固定方法：細管從穿刺點橫向引出，然后將導管固定器縱向粘貼以維持導管的橫向，避免重力作用造成管路滑脫。(3)完善管路滑脫的應急預案，以降低脫管的損傷程度，并組織應急演練。(4)將護士的夜間巡視情況作為護士長夜間查房檢查的重點，督促夜班護士做好置管患者皮膚護理和管路固定情況的觀察。

2. 加強紫外線消毒時的病房管理，落實紫外線灼傷的應急預案：燒傷或灼傷幾乎是絕對傷害的不良事件[8]。根據脆弱性分析，燒傷或灼傷較高的發生頻次和嚴重的傷害結局使該事件成為我院護理工作中的第二風險事件。管理部門采取了如下措施：(1)首先制定了紫外線灼傷的應急預案，并在每個病區設置了紫外線灼傷應急包。(2)規范紫外線燈的使用，要求護士在關閉污染區通道和病房門窗后再進行紫外線消毒，對不能下床活動或理解力差的患者要求使用空氣消毒機進行消毒。(3)將紫外線燈的設施和使用注意事項寫入《患者入院安全告知書》，并在病房內和走廊內設置警示標識，從而減少該類不良事件的發生。

3.對結核性腦膜炎患者實施目標管理：專科細分，集中管理。結核性腦膜炎患者病情重，治療內容復雜，護理工作量大，醫院對結核性腦膜炎的患者進行集中管理，按照1∶0.55配置護理人員，保障各項護理措施的落實。同時，對結核性腦膜炎患者的不良事件發生率和重度以上損傷的不良事件發生率進行目標性監測，護理部每季度通報監測結果并進行討論。針對跌倒或墜床和靜脈炎不良事件制定針對性措施：(1)制定結核性腦膜炎患者護理計劃，護士長對護理措施的落實率進行目標性監測，每月進行質量分析。(2)完善相關事件的應急預案并組織科室內應急演練。(3)完善靜脈治療操作規范，組織靜脈治療培訓，指導護士選擇合理的輸液工具；同時，選派多名骨干護士學習經外周靜脈放置中心靜脈導管(PICC)及相應的維護，并應用于臨床。(4)科室對結核性腦膜炎患者的跌倒或墜床、靜脈炎不良事件分別進行了目標性監測，并定期反饋。從多方面對結核性腦膜炎患者的護理質量進行管理，保證重點人群護理措施的落實，最大限度地保障患者安全。

綜上所述，通過對護理不良事件的特點進行分析，找出護理管理中的系統風險和重點改善問題，分析原因并制定整改措施，應用風險管理和目標管理等方法，加強護理質量控制，減少不良事件的發生，保障患者的醫療安全。

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(本文編輯：范永德)

Analysisof243casesnursingadverseeventsintuberculosishospital

LUOHui,LIYa-qin,CHENWei,YANGYan-xia,RENRui-ping.

DepartmentofNursing,Xi’anChestHospital,Xi’an710100,China

Correspondingauthor:LUOHui,Email:luohui666@yeah.net

ObjectiveAnalyzing the features of nursing adverse events in tuberculosis hospital.MethodsTotally 243 nursing adverse events reported from Jan. 2015 to Jun. 2017 by Xi’an Chest Hospital were retrospectively analyzed, including the classification, level of the adverse events, injure outcomes and patients’ diagnosis. The data was analyzed using SPSS software 13.0 for windows. The injures outcomes of different events and diagnose were analyzed with Chi-square test,P<0.05 was considered as significant difference.ResultsThe incidence of nursing adverse events was 0.8% (243/28 688). The top five kinds of adverse events were tubes emersion (51 cases, 21.0%, 51/243), falls (39 cases, 16.0%, 39/243), mistaken medicine (28 cases, 11.5%，28/243), unimplemen-ted or delayed implemented doctor’s prescriptions (25 cases, 10.3%, 25/243), burns (21 cases, 8.6%, 21/243). The injure rate of the top five kinds of events were 56.9% (29/51), 71.8% (28/39), 35.7% (10/28), 8.0% (2/25), 90.5% (19/21) respectively, the difference were statistically significant (χ2=41.40，P=0.000). The cases of mild or moderate injure and server or more server injures were 10 (62.5%, 10/16) and 4 (25.0%, 4/16) in patients with tubercular meningitis, and were 102 (51.7%，102/197), 7 (3.6%，7/197) in patients with other tuberculosis diseases, the difference were statistically significant (χ2=17.12，P=0.000).ConclusionThe largest number of cases were tubes emersion; the injury rate of burns was the highest among the top five kinds of adverse events; the injure outcomes of adverse events in tuberculosis meningitis patients was more server than that of other tuberculosis patients.

Tuberculosis; Hospitals, special; Patient care; Medical errors; Safety management; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.009

710100 西安市胸科醫院護理部

羅卉，Email：luohui666@yeah.net

2017-07-12)