阿司匹林與氯吡格雷雙聯對TIA患者凝血功能的影響

萬迎杰 簡立國 張宗陽 王水紅 李素嬌 劉程光 劉亞平 魏科輝

1)郟縣人民醫院，河南 郟縣 467100 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

·論著臨床診治·

阿司匹林與氯吡格雷雙聯對TIA患者凝血功能的影響

萬迎杰1)簡立國2)△張宗陽1)王水紅1)李素嬌1)劉程光1)劉亞平1)魏科輝1)

1)郟縣人民醫院，河南 郟縣 467100 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

目的探討阿司匹林與氯吡格雷雙聯對短暫性腦缺血發作(TIA)患者血小板聚集率和纖維蛋白原的影響。方法100例短暫性腦缺血發作患者隨機分為2組，在常規控制血壓、血糖、血脂等基礎上，治療組給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療，對照組給予阿司匹林，其中阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。觀察2組血小板聚集率與纖維蛋白原相關指標及臨床療效。結果治療7～14 d后，與對照組比較，治療組血小板聚集率顯著改善(P<0.05)，纖維蛋白原水平下降更顯著(P<0.05)；治療組臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)。2組均未出現嚴重出血并發癥。結論阿司匹林與氯吡格雷雙聯治療短暫性腦缺血發作可改善患者血小板聚集率，降低纖維蛋白原水平，臨床療效顯著。

短暫性腦缺血發作；氯吡格雷；阿司匹林；血小板聚集率；纖維蛋白原

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)是缺血性腦血管病的主要信號，是由于腦、脊髓或視網膜局灶性缺血而引起的短暫性神經功能障礙[1]，無畸形梗死伴發證據。TIA是致殘性腦卒中的重要先兆[2]，發病機制尚不明確。從目前研究來看[3]，短暫性腦缺血發作是由血管狹窄及斑塊脫落形成的微栓子最終造成動脈栓塞引起。抗血小板聚集是目前短暫性腦缺血最常見的治療措施。阿司匹林聯合氯吡格雷治療TIA可有效降低復發率，相對安全，但對其應用劑量和療程及安全性等均未達成共識[4-7]。本研究通過對100例短暫性腦缺血患者的臨床資料進行分析，觀察阿司匹林與氯吡格雷雙抗對TIA患者血小板聚集率、纖維蛋白原的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2014-09—2016-09在我科住院的TIA患者100例，男56例，女44例；年齡34～79歲，平均60.3歲；既往病史：高血壓46例，血脂異常19例，冠心病14例，糖尿病13例，心房纖顫8例；臨床表現：肢體無力34例，肢體麻木24例，頭暈16例，失語11例，黑蒙或失明7例，跌倒3例，耳鳴3例，吞咽障礙1例，短暫性遺忘1例；發作時間<10 min 63例，10～20 min 21例，>20～30 min 9例，>30 min 7例。診斷依據為全國第4屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準[8]。排除各類型癲癇、蛛網膜下腔出血、嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、梅尼埃病、血液病等。隨機分為治療組和對照組，治療組50例，男27例，女23例，年齡(53.4±12.8)歲；對照組50例，男29例，女21例，年齡(52.9±12.6)歲。2組年齡、性別等差異均無統計學意義(P>0.05)。

1．2治療方法短暫性腦缺血發作患者按國家臨床管理路徑在相同基礎治療上，治療組首次劑量口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，之后服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；對照組給予首次劑量阿司匹林300 mg口服，之后阿司匹林100 mg/d，治療30 d。

1．3觀察指標記錄入院前、治療7～14 d后各組血小板聚集率及纖維蛋白原數值，血小板聚集儀為美國Helena進口，纖維蛋白原使用ELISA法檢測。治療7～14 d后對2組進行療效觀察。顯效：治療后3 d內發作控制，30 d內未再發作；有效：發作3～7 d內控制，發作頻率、持續時間較前減少50%～80%；無效：治療7 d內未控制病情；惡化：進展為腦梗死。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。隨訪30 d后，觀察進展為腦卒中的情況，復發患者DWI檢查陽性視為進展為卒中。進展為腦梗死判斷標準：美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[9]。比較2組出血性事件的發生率。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較治療組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表 1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

2．2 2組不良反應率比較治療組發生出血事件2例(4.0%)，對照組1例(2.0%)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2．3 2組血小板聚集率及纖維蛋白原水平比較治療前，2組血小板聚集率、纖維蛋白原比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血小板聚集率、纖維蛋白原均下降，且治療組較對照組下降更顯著(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后血小板聚集率、纖維蛋白原水平比較

3 討論

近年來我國腦血管病患病率呈逐年上升趨勢，主要是缺血性卒中，且非心源性卒中發病率高。短暫性腦缺血發作在短期內發生腦梗死的危險高于心血管事件[10]，起病時其臨床癥狀往往并不嚴重，易被患者及臨床醫生所忽視。短暫性腦缺血存在多種病因，如心臟病、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等，可反復發作，通常被認為是腦梗死的先兆[11]。近期研究表明，7 d內腦卒中風險達4%～10%，30 d內腦卒中風險達4%～8%。及時針對性的治療，將大大降低腦梗死的發生率和致殘率。然而，若不規范治療，極易復發或進展，從而導致患者生活質量下降。

短暫性腦缺血發作的發病機制傾向于以下幾種：動脈粥樣硬化斑塊破裂、不穩定反復脫落而致頻繁發作；一過性的低血壓致狹窄血管的狹窄處血流進一步減少而導致短暫性腦缺血發作；血管痙攣及炎癥等。基于以上發病機制，臨床主要通過防止斑塊脫落及應用抗血小板藥物阻斷TIA的發生。一旦患者出現短暫性腦缺血發作，應立即采用抗血小板藥物治療。阿司匹林主要通過抗血小板凝聚阻止腦梗死發展，主要作用于血小板環氧化酶，使其失活而抑制TXA2的合成，從而起到抗栓作用，其作用相對局限[12]。氯吡格雷是血小板ADP受體拮抗劑，其通過抑制ADP與血小板膜受體相結合，使纖維蛋白原無法與之相結合，從而阻斷血小板凝集[13]，除顯著抗血小板作用外還有很好的抗炎作用。兩者互不干擾，相互協作，共同抵抗血小板活化。血小板活化在急性缺血性事件中起關鍵作用。如何抗血小板活化是目前研究血栓性疾病的熱點，當血管內皮細胞受到損害時，血小板活化及凝血系統均被啟動，凝血酶、凝血酶敏感蛋白等均可激活血小板GPⅡb/Ⅲa復合物纖維蛋白原受體，使其空間結構改變，纖維蛋白原與血小板相結合，從而促使血栓形成[14]。

本研究中，治療組血小板聚集率改善情況明顯優于對照組，纖維蛋白原下降更顯著，且臨床療效顯著。阿司匹林與氯吡格雷均為抗血小板聚集藥物，但其作用機制完全不同，避免了單獨使用出現藥物抵抗現象，而造成不良事件。纖維蛋白原作為凝血反應中的關鍵因子，TIA患者血漿中的纖維蛋白原水平偏高。本研究中其顯著下降也預測了TIA患者的治療效果[15]。TIA患者早期阿司匹林與氯吡格雷雙聯治療可使血小板活化得到有效控制，血管內皮細胞損傷明顯恢復，顯著減少其復發并阻止其進展為腦梗死。2組均未發現嚴重的出血性事件，安全有效，不增加出血的風險[16-17]。這與CHANC研究證實TIA患者早期短期應用阿司匹林聯合氯吡格雷并未增加出血風險相符。阿司匹林與氯吡格雷從不同的路徑抑制血小板的凝聚，有效抵抗了血小板的活化，有效抑制了血栓的形成，聯合藥物作用于血小板的活化、血栓的起始環節，防止了患者的病情發展，這也符合2014年AHA/ASA指南關于抗血小板治療的推薦更新，即TIA患者在發病24 h內就可以啟動阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

綜上所述，阿司匹林聯合氯吡格雷能有效降低TIA患者的血小板聚集率及纖維蛋白原水平，且臨床效果顯著，安全性較高，出血風險小，減少了腦梗死的發生，提高了患者的生活質量。

[1] 樓小亮．短暫性腦缺血發作的研究進展[J]．中國實用內科雜志，2007，27(24)：1 965-1 967．

[2] 姚曉喜，黃鳳珍，易繼平，等．阿司匹林聯合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發作的臨床效果分析[J]．中國現代醫生，2016，54(9)：28-30．

[3] 劉書芳，鄭春玲．短暫性腦缺血發作后發生腦梗死風險的預測[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(13)：93-94．

[4] 駱迪，畢齊．肢體抖動型短暫性腦缺血發作的研究進展[J]．中國卒中雜志，2012，7(1)：68-70．

[5] 駱迪，畢齊．青年短暫性腦缺血發作患者危險因素及預 后隨訪研究[J]．中國卒中雜志，2012，7(1)：17-22．

[6] 黃維，畢齊．短暫性腦缺血發作新進展[J]．中國卒中雜志，2014，9(10)：874-879．

[7] 李俊玉，畢齊．關于短暫性腦缺血發作的最新認識[J]．中國卒中雜志，2012，7(1)：36-39．

[8] 中華神經科學會，中華神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點(1995)[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380．

[9] 王擁軍．卒中單元[M]．北京：科學技術文獻出版社，2004：504-506．

[10] 馮世瑾．短暫性腦缺血發作發展至腦梗死危險因素分析[J]．白求恩軍醫學院學報，2009，7(5)：294-295．

[11] 吳國訪．短暫性腦缺血發作與腦梗死的相關因素分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(5)：49-50．

[12] 馬曉紅，程遠芳，于小兔．阿司匹林聯合氯吡格雷治療急性腦梗死48例療效觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(5)：50-52．

[13] 吳桂萍，李田昌．氯吡格雷研究新進展[J]．臨床薈萃，2006，21(7)：616-619．

[14] 何來鵬，徐志恩．血小板膜GPⅡb/Ⅲa及其在腦梗死防治中應用的研究進展[J]．神經疾病與精神衛生，2011，11(2)：204-206．

[15] 黎珍，蔡來新，吳智，等．氯吡格雷聯合阿司匹林對短暫性腦缺血發作患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體和C反應蛋白的影響[J]．疑難病雜志，2017，16(7)：661-663．

[16] Jickling GC．Comment：TIA response to antiplatelets stratified by glycated albumin[J]．Neurology，2015，84(13)：1 334．

[17] Geraghty OC，Paul NL，Chandratheva A，et al．Low risk of rebound events after a short course of clopidogrel in acute TIA or minor stroke[J]．Neurology，2010，74(23)：1 891-1 896．

(收稿 2017-02-15)

責任編輯：夏保軍

Effectofaspirinandclopidogrelonplateletaggregationrateandfibrinogeninpatientswithtransientischemicattack

WanYingjie﹡，JianLiguo，ZhangZongyang，WangShuihong，LiSujiao，LiuChengguang，LiuYaping，WeiKehui

﹡ThePeople’sHospitalofJiaxian，Jiaxian467100，China

ObjectiveTo investigate the effect of aspirin and clopidogrel on platelet aggregation rate and fibrinogen in patients with transient ischemic attack．MethodsBased on the normal control of blood pressure，blood sugar and blood fat，100 patients with TIA were randomly distributed into aspirin and clopidogrel combined group (treatment group) and aspirin group (control group) under the condition of 100 mg/d aspirin and 75 mg/d clopidogrel．Then related indexes of platelet aggregation rate and fibrinogen and clinical effects were observed．ResultsAfter the treatment of 7-14 days，the improvement of platelet aggregation rate was statistically significant in the treatment group (P<0.05)；the decrease of fibrinogen level was more evident (P<0.05)．Clinical effects of treatment group was much better than control group (P<0.05)．Neither of the two groups had a serious hemorrhagic complication．ConclusionAspirin and clopidogrel in the treatment of TIA can improve platelet aggregation rate and decrease fibrinogen level，with an evident clinical effect．

Transient ischemic attack；Clopidogrel；Aspirin；Platelet aggregation rate；Fibrinogen

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.028

R743.31

A

1673-5110(2017)15-0087-03

△通信作者：簡立國，碩士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。研究方向：心血管疾病的介入治療。Email：jlg0919@163.com