延續護理在TIPS術后患者出院后的應用研究

張麗 周曉玲 朱嬌 張麗娜

(西安交通大學第一附屬醫院消化內科，陜西 西安 710061)

延續護理在TIPS術后患者出院后的應用研究

張麗 周曉玲 朱嬌 張麗娜

(西安交通大學第一附屬醫院消化內科，陜西 西安 710061)

目的探討經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)后患者出院后進行的延續護理對患者遵醫行為和生存質量的影響。方法選取我院2014年1月-2015年6月收治的96例行TIPS術的肝硬化門脈高壓癥患者，隨機分為對照組和觀察組，對照組在出院后給予常規健康教育及隨訪，觀察組采用電話和家訪的形式實施延續護理，比較兩組患者出院6個月后的遵醫行為和生存質量。結果觀察組患者在出院6個月后的遵醫行為和生存質量得分明顯優于對照組(P<0.05)。結論延續護理可以明顯改善TIPS術后患者的遵醫行為，提高生存質量。

延續護理； TIPS術； 遵醫行為； 生存質量

Continuing nursing; TIPS surgery; Compliance behavior; Quality of life

肝硬化門脈高壓導致食管胃底曲張靜脈破裂是上消化道出血的主要原因，常因出血量大而危及生命。經頸靜脈肝內門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)能快速建立有效的分流道并栓塞曲張靜脈，達到降低門靜脈壓力的目的，是治療肝硬化門脈高壓所致的上消化道出血的有效方法[1]。TIPS術后肝性腦病或肝性腦病加重的發生率5%～35%[2]，這與術后患者的飲食、大便情況等密切相關。但出院患者由于缺乏延續護理，會影響TIPS術后病情恢復，降低生存質量。近年來，延續護理模式(Transitional care model，TCM)是許多護理學者探索的熱點，將醫院護理服務延伸至患者家庭的護理服務模式，能及時有效解決患者居家護理問題，體現了以患者為中心的人性化醫療服務宗旨[3]。目前，對TIPS術后患者實施延續護理的報道較少。我院于2014年開始對TIPS術后出院患者進行延續性護理干預，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院消化內科2014年1月-2015年6月收治的96例行TIPS術的肝硬化門脈高壓癥患者作為研究對象，所有患者均行TIPS術后出院。納入標準：(1)符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準。(2)首次行TIPS術，且手術成功。(3)術后無嚴重并發癥。(4)溝通能力和精神狀態良好。(5)居住在本市區，可用電話聯絡。排除標準：(1)合并重要器官損害或其他嚴重的慢性疾病。(2)既往精神病史或認知障礙。(3)轄區以外因交通不便者、網絡不通者、不愿配合者。采用隨機數字表法將研究對象隨機分為觀察組和對照組，觀察組50例，采用延續護理管理模式，對照組46例，采用常規健康教育及隨訪。所有研究對象連續觀察6個月，期間有2例因聯系方式改變失訪(對照組和觀察組各1例)，觀察組1例患者出院后3個月因出現嚴重肝衰竭死亡，此3例失訪對總體樣本資料沒有影響。兩組患者性別、平均年齡、肝硬化類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 患者出院時給予出院指導與健康教育。主要為飲食指導、疾病知識指導、藥物指導、按時復診。患者出院后一月時電話隨訪一次，主要內容為疾病恢復情況、有無按時服藥及有無并發癥發生。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立延續護理小組 延續護理小組由8名成員組成：消化內科主任醫師1名，負責制定治療方案；護士長1名，負責制定延續護理方案、內容、效果評定及對小組成員進行培訓；護士6名，均具有5年以上消化內科工作經驗及2年以上責任護士工作經歷，負責患者住院期間的評估指導與出院后隨訪工作，并設置24 h咨詢電話。小組成員經兩周培訓后均具備良好的溝通表達技巧和實施延續護理的能力。

1.2.2.2信息收集 患者出院前1天，由延續護理小組對觀察組患者進行資料收集，評估患者的護理需求并制訂延續護理計劃，出院當天制訂患者近期護理措施，如休息情況、飲食起居、遵醫服藥等，指導患者進行自我監測并記錄。

1.2.2.3確定隨訪方案 根據國內標準的電話隨訪流程[4]，設計了本研究的隨訪方案。追蹤隨訪患者出院后第1個月的前3周，護士每周進行電話隨訪1次，每次5～10 min，第4周2名護士上門訪視，監督、指導近期護理計劃完成情況，時間約為30 min；第2～6個月，護士每月電話隨訪1次，每次5～10 min，第3個月末和第6個月末2名護士各家訪1次，每次約30 min，進行強化、調整后續護理計劃。在隨訪過程中護士根據具體情況不斷完善方案。隨訪內容包括：(1)飲食與休息：評估患者是否健康飲食，養成良好的飲食習慣，忌食質硬粗糙事物，進食細嚼慢咽，術后3個月內忌高蛋白飲食，3個月后可適量食用肉、蛋、奶，但不能過于集中和大量，可適量進食粗纖維食物，避免高膽固醇、高脂肪飲食，戒煙酒。注意休息，避免劇烈運動。(2)心理健康：了解患者康復中遇到的心理問題，如抑郁、焦慮、害怕等，并進行針對性的心理干預。鼓勵患者參加一些社交活動，以積極的心態參與到疾病康復中。同時協助建立良好的家庭、社會支持系統，提供有效的心理社會支持。(3)服藥管理：評估患者是否遵醫囑服用抗血栓、保肝、營養支持和通便藥物，合并腹水患者是否口服利尿藥等，對依從性好的患者給予表揚；對漏服、停服等依從性差的患者，幫助其樹立正確的康復理念，針對原因進行教育指導，并與患者家屬共同督促其遵醫行為。(4)并發癥觀察及急救技巧：提示家屬注意患者是否有惡心、嘔吐、煩躁不安、性格改變、失眠、昏睡等癥狀，若反應能力減退或者答非所問，懷疑肝性腦病，必要時到醫院就診，謹防嚴重并發癥出現。除上述內容外，電話隨訪時應詢問患者或家屬是否按醫囑服藥，判斷患者遵醫行為是否減弱。家訪時應觀察其生活中存在的問題，并查看患者自我檢測記錄。

1.2.2.4復查 告知患者按時進行來院復查，并叮囑其與家屬來院復查的重要性與必要性，確保患者理解并能來院復查。門診復查時進行評估與指導，并記入隨訪檔案中。病情不平穩時，增加電話隨訪頻率，同時鼓勵患者隨時電話咨詢，必要時家訪。

1.3評價指標

1.3.1遵醫行為 遵醫行為即按時服藥、能夠做到合理飲食、能夠完成自我監測、能夠合理休息、定期復查。由隨訪專人做好數據記錄。延續護理干預六個月后，將兩組遵醫行為數據進行比較。

1.3.2生存質量 應用生命質量調查量表(SF-36)[5]對兩組患者進行生存質量評價。該量表從生理、心理及社會等8個方面評價健康相關生命質量。軀體健康包括軀體功能、軀體角色、軀體疼痛和總體健康狀況；精神健康包括活力、社會功能、情感職能和精神健康。李娟[6]對該量表第二版做了信效度檢驗，結果顯示該量表具有良好的內部一致性，整個量表的Cronbach’s α系數為0.8041；復測相關系數為0.763。

1.4質量控制 采取方便抽祥，由納入標準和排除標準控制研究對象造成的偏倚；實施階段為保證測量的數據符合客觀實際，電話隨訪是由經過培訓的專人完成，這樣有效的降低了信息性的偏倚；采取單盲法避免研究者和研究對象之間發生偏倚；為了得到患者及家屬的積極配合，因此將有關病情方面的文本資料等，作為小禮物免費贈送給患者和家屬，以提高他們的依從性；調査數據整理前人工剔除無效數據，實行雙錄入進行對比，計算機邏輯檢査錯誤。

1.5統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗標準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者出院6個月后遵醫行為結果比較 見表2。

表2 兩組患者出院6個月后遵醫行為結果比較 例(%)

2.2兩組患者出院6個月后生存質量評分比較 見表3。

表3 兩組患者出院6個月后生存質量評分比較

3 討論

3.1延續護理對TIPS術后患者遵醫行為的影響 TIPS術能有效降低門靜脈壓力，治療肝硬化門脈高壓癥所致的上消化道出血。但是患者TIPS術后遵醫行為差，容易誘發術后下肢水腫、消化道再出血、肝性腦病等并發癥發生[7]。侯小蘭研究[8]指出，TIPS術后患者高蛋白飲食及便秘是導致肝性腦病的主要誘因。有效的TIPS術后隨訪和護理，能夠有效預防并發癥，對提高TIPS的長期療效有重要意義。本研究針對TIPS術后患者個人情況在飲食與休息、心理、服藥和并發癥應對方面進行個體化指導，并依據具體情況不斷修正方案，經過6個月的延續性護理，觀察組的遵醫行為優于對照組，差異有統計學意義。

3.2延續護理對TIPS術后患者生存質量的影響 有學者[9]指出病因、肝功能代償程度和并發癥是影響肝硬化患者生存質量的主要因素。本研究通過延續性護理干預，對患者進行飲食指導、服藥監管和并發癥預防等一系列護理措施，明顯提高了患者出院后6個月的生存質量。本研究結果顯示，在軀體角色、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康這六項上差異有統計學意義。這表明患者患者在延續護理下的生活質量能夠有所改善。延續護理使患者遵醫行為明顯提高，減少了并發癥的發生，使患者對病情的康復更加積極；通過延續的隨訪指導提高了患者對病情的認知。延續護理使患者更能夠接受其軀體角色，發揮其情感職能，提高其活力與社會功能，提高其精神健康與總體健康。

本研究結果顯示，兩組軀體功能和軀體疼痛評分差異無統計學意義，可能與以下因素有關：(1)肝硬化患者肝功能減退、膽汁分泌不足導致患者惡心、嘔吐、厭食，繼而出現疲乏、營養不良，限制了患者的日常活動。本研究中觀察組和對照組可能均因為疾病本身導致軀體不適、體力不支而限制了軀體功能。(2)有研究[10]指出活動限制是阻礙慢性疼痛治療效果的一大障礙，而且，肝硬化失代償期患者長期的肝區不適和反復腹水導致的腹痛、腹脹也可能是影響患者疼痛降低不顯著的原因。

3.3延續護理存在的問題 延續護理可提高患者的遵醫行為和生存質量。但是，目前我國延續護理的操作流程和人員配備仍無統一的標準，而且護理人員臨床工作任務重、壓力大，勢必會影響延續護理的質量。因此組長需要合理制定方案，靈活調配人員，以確保延續護理工作順利進行。

綜上所述，延續護理可以明顯改善TIPS術后患者的遵醫行為，提高患者的生存質量。通過信息化工具或登門隨訪等形式將住院護理服務延續到家庭和社區，能夠促進出院患者居家康復，提高生存質量，普及醫療知識，節省醫療資源，是增強患者的自我管理和保健意識的重要形式，應予以大力推廣。

[1] 鄭鸞鸞,韓國宏,樊代明.經頸靜脈肝內門體分流術在肝硬化靜脈曲張出血防治中的地位[J].臨床肝膽病雜志,2014,07:687-690.

[2] 龐玉玲，陳燕，張艷,等.TIPS術治療肝硬化門脈高壓癥患者圍手術期護理[J].西南軍醫，2012,03,14(2)：354-355.

[3] 楊紹平，曾婧，段振燕,等.延續護理對改善宮頸癌根治術后患者生活質量的效果研究[J].護理管理雜志，2014,14(10):698-700.

[4] 劉美，張鳳玲，陳鳳菊．標準化電話隨訪模式在癌癥疼痛患者出院隨訪中的應用[J]．中國臨床護理2014,6(1):49-51．

[5] 李魯,王紅妹,沈毅.SF-36健康調查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預防醫學雜志,2002(2):38-42.

[6] 李娟，王宏.SF-36量表第二版應用于重慶市居民生命質量研究的信效度檢驗[J].第四軍醫大學學報，2009,30(14):1342-1344.

[7] 薛揮,李培杰,李偉之,等.經頸靜脈肝內門體分流術的并發癥及其防治[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(2):238-241.

[8] 侯小蘭,劉東蓮,黃艷坤.TIPS術后肝性腦病的誘因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2014,29(7):639-640.

[9] 鄧文君,張海蓉,石圍.肝硬化患者生存質量及相關因素的研究進展[J].世界華人消化雜志,2013(20):1945-1949.

[10] 史妙,王寧,王錦琰,等.疼痛的心理學相關研究進展[J].中華護理雜志,2009,44(6):574-576.

張麗(1975-)女，碩士在讀，主管護師，科護士長，從事臨床護理管理工作

周曉玲，E-mail：zhp-zhxl@163.com

R473.2

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.024

2016-11-27)