家庭延續(xù)性護理對腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù)的影響

吳金香 王元姣

(1.浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

·延續(xù)護理·

家庭延續(xù)性護理對腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù)的影響

吳金香1王元姣2

(1.浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

目的探討家庭延續(xù)性護理對腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù)的影響。方法選擇80例已出院吞咽障礙患者，按患者出院順序分為對照組和觀察組各40例，對照組患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)，定期復(fù)診；觀察組在此基礎(chǔ)上由專業(yè)人員給予連續(xù)6個月的隨訪干預(yù)。在干預(yù)后6個月對兩組患者的吞咽功能(洼田飲水試驗)、吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、照顧者的管理能力進行評價。結(jié)果干預(yù)前兩組洼田飲水試驗、吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、照顧者的管理能力組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者洼田飲水試驗、吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、照顧者的管理能力較前明顯改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院-家庭延續(xù)性護理干預(yù)能改善患者吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高照顧者的管理能力，提高患者的生活質(zhì)量。

家庭延續(xù)性護理； 腦卒中； 吞咽障礙； 居家康復(fù)

腦卒中是我國最常見的慢性疾病[1]，吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約30%～40%[2]。吞咽障礙患者易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，其中吸入性肺炎發(fā)生率高達48.60%,也可因攝入不足引起營養(yǎng)不良，同時患者易產(chǎn)生悲觀、失望心理，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量[3]。由于我國衛(wèi)生資源短缺，患者不能長期住院；同時，大多數(shù)患者也無足夠的經(jīng)濟能力支持長期住院,腦卒中吞咽障礙的康復(fù)時間長,有相當(dāng)多的患者需依賴出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練[4]。為使腦卒中吞咽障礙患者出院后延續(xù)、有效、科學(xué)地護理，我們對腦卒中吞咽障礙患者出院后給予延續(xù)性的護理干預(yù)，探討其對腦卒中吞咽障礙患者功能恢復(fù)的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2014年7月-2016年1月進行治療腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。(2)腦卒中患者，有吞咽障礙表現(xiàn)。(3)意識清楚，能進行語言或文字溝通。(4)生命體征穩(wěn)定，住院半個月以上的患者。(5)家屬或陪護愿意配合。(6)知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、藥物不能控制的惡性高血壓、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭以及其他不宜吞咽訓(xùn)練的病癥。(2)既往有精神病史,癡呆、聾、啞病史者。(3)有嚴(yán)重認(rèn)知功能、精神障礙者。(4)發(fā)病前就存在吞咽障礙的患者。采用出院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組，每組40例。對照組男22例，女18例，其中腦梗死22例，腦出血18例，平均年齡(72.2±6.9)歲；觀察組男19例，女21例，其中腦梗死15例，腦出血25例，平均年齡(75.2±6.2)歲。洼田飲水試驗均在3級以上[6]，兩組家庭照顧者年齡、性別、文化程度、患者的吞咽困難程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患者接受常規(guī)出院指導(dǎo)，定期回院復(fù)診。出院后1周內(nèi)接受電話回訪。

1.2.2觀察組 在常規(guī)出院護理的基礎(chǔ)上接受延續(xù)性護理服務(wù)。在第一個月的第1、3周進行電話隨訪，第2、4周進行上門隨訪，建立患者個人檔案及訪視記錄歸檔保存。以后每月上門和電話隨訪各1次，每次30～60 min。評估患者的吞咽水平，照顧者的管理能力，有無并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)存在的問題，進行針對性的護理指導(dǎo)。

1.2.2.1成立延續(xù)性護理團隊 團隊由1名康復(fù)科護士長、1名康復(fù)專科護士、1名康復(fù)專科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師及1名營養(yǎng)師組成。具體負責(zé)觀察組患者的評估、出院計劃的制訂、治療、護理干預(yù)及出院后跟蹤隨訪等過程的實施。實施前由課題負責(zé)人對小組成員進行培訓(xùn)。

1.2.2.2患者家庭的評估 評估患者的吞咽功能，同時與患者家屬溝通，了解患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識和自我護理技能的情況，如有出入，及時糾正和指導(dǎo)。同時了解患者及家屬的遵醫(yī)行為，詢問其照顧的情況和困難，對需要特別幫助的患者可適當(dāng)增加家庭訪視的次數(shù)。根據(jù)每個家庭情況制定個性化護理方案。

1.2.2.3相關(guān)知識宣教 出院前1周由護理小組成員對照顧者進行系統(tǒng)的留置胃管相關(guān)護理知識與技能培訓(xùn)以及吞咽訓(xùn)練方法的指導(dǎo)。理論知識包括留置胃管患者護理觀察要點、鼻飼液的選擇與配制及鼻飼基本操作過程等。技能培訓(xùn):鼻飼前的準(zhǔn)備工作、如何判斷胃管是否在胃內(nèi)、鼻飼方法、口腔護理等。根據(jù)上述訓(xùn)練內(nèi)容制訂適合患者的方案，逐步由照顧者獨立完成，指導(dǎo)照顧者幫助患者訓(xùn)練，并告之注意事項，同時將訓(xùn)練方法制成訓(xùn)練程序表，交給患者家屬，讓其遵照執(zhí)行。1～2次/d,20～30 min/次。

1.2.2.4家庭訪視 (1)對患者吞咽功能訓(xùn)練的干預(yù)指導(dǎo)：給予安全進食指導(dǎo)，安全吞咽技巧的指導(dǎo)。如：空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽，以及吞咽訓(xùn)練方法，如口顏面操的運動訓(xùn)練、頭頸部放松運動、呼吸運動等。(2)照顧者管理能力的評估與宣教指導(dǎo)。(3)心理支持：由于腦卒中患者伴有大腦皮質(zhì)功能紊亂,使得高級神經(jīng)系統(tǒng)對感情釋放的控制失常,致使情緒波動[3],又因腦卒中發(fā)病急、致殘率高,患者往往并存不同程度的肢體功能障礙、語言障礙,生活不能自理,容易出現(xiàn)各種心理障礙,所以要運用良好的溝通技巧、使用巧妙的語言積極暗示患者，同時取得家庭、社會的支持。給患者介紹治療成功的案例,增強患者康復(fù)的信心。(4)口腔護理：口腔內(nèi)細菌生長也是引起肺炎的原因之一[7]，應(yīng)注意患者有無口腔異味及有無口腔黏膜病變。指導(dǎo)病人及家屬口腔護理的方法，及時清潔口腔，以防口腔感染及吸入性肺炎的發(fā)生。

1.3評價方法 在干預(yù)后的第1個月、3個月、6個月對兩組患者的吞咽功能、照顧者的管理能力以及吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進行評價。

1.3.1洼田飲水試驗 患者取坐位，如平常一樣喝下30 mL溫開水，觀察記按洼田分級。1級：能順利地一次將水咽下；2級：2次以上能不嗆咳地咽下；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效評價標(biāo)準(zhǔn):顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級或治療后能提高3級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級或治療后提高2～3級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定為3級以上。

1.3.2自制照顧者管理能力量表 共8項，24分。其內(nèi)容包括：鼻飼患者的正確體位、鼻飼的相關(guān)指標(biāo)(溫度、量、間隔時間)、確定胃管在胃內(nèi)的方法、灌注時注意事項、鼻飼并發(fā)癥的防治方法、便秘的防治、腹瀉的防治、何時要打電話進行求助；記分規(guī)則為每項掌握3分；掌握不全2分；沒掌握1分。

1.3.3自制并發(fā)癥發(fā)生量表 共7項,每項1分，共7分。并發(fā)癥包括營養(yǎng)不良、誤吸、窒息、便秘，腹瀉，堵管，肺部感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，等級資料組間比較采用秩和檢驗，洼田飲水試驗、照顧者管理能力評分以及并發(fā)癥發(fā)生評分比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組患者洼田飲水試驗評分比較 見表1。

表1 治療前后兩組患者洼田飲水試驗評分比較 分

2.2兩組照顧者管理能力的比較 見表2。

表2 兩組照顧者管理能力的比較 分

2.3兩組治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 分

3 討論

3.1腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復(fù) 腦卒中吞咽障礙患者實施延續(xù)護理干預(yù)，能保障患者在出院后得到連續(xù)、有效、科學(xué)的護理,使患者能掌握正確的吞咽功能訓(xùn)練方法，促進其吞咽功能的康復(fù)。同時，給患者及其家庭照顧提供優(yōu)質(zhì)的信息,對于減輕焦慮、知情參與決策、提供控制能力和依從感有重要作用[8]。表1結(jié)果顯示,觀察組洼田飲水試驗明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。因此,探索患者出院后仍能得到連續(xù)、有效、科學(xué)的康復(fù)途徑與方法很有必要。

3.2患者及家屬對吞咽障礙的管理能力 延續(xù)護理是將醫(yī)院護理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理服務(wù)，護士對腦卒中吞咽障礙患者出院后的延續(xù)護理中,持續(xù)跟進患者的疾病管理、訪視、進行個體化的健康教育，不僅及時給患者及其家庭照顧提供優(yōu)質(zhì)的信息,也為患者解答疑惑，增加患者及家屬的吞咽康復(fù)相關(guān)知識與技能,提高其對吞咽障礙并發(fā)癥的認(rèn)識;同時關(guān)注心理社會狀態(tài)，給予鼓勵和支持，更好地發(fā)揮了社會家庭支持系統(tǒng)的作用，協(xié)調(diào)患者與家庭成員及照顧者的關(guān)系，充分發(fā)揮家庭的情感和提升管理能力，幫助患者及家屬增強戰(zhàn)勝疾病的信心,有效提高了患者及家屬對吞咽障礙的管理能力，從而提高患者的生活質(zhì)量,最終能幫助患者早日回歸社會。表2表明醫(yī)院-家庭延續(xù)性護理干預(yù)后兩組照顧者管理能力較前明顯改善(P<0.01)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生 對居家腦卒中吞咽障礙患者實施延續(xù)性護理，專科護士能定期進行全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理;可使患者及家屬掌握正確的吞咽功能訓(xùn)練，正確的進食體位、食物選擇、進食方法，同時患者與家屬有問題發(fā)生時也可以在第一時間向護士咨詢,得到幫助和指導(dǎo)。有效減少的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。表3結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組并發(fā)癥較前明顯改善(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者進行家庭延續(xù)性護理，能通過電話回訪和家庭訪視、行為指導(dǎo)、遵醫(yī)行為監(jiān)督等，給予患者更多的安全感和歸屬感，從而提高治療依從性，增強患者康復(fù)的信心。減輕了患者和醫(yī)院的經(jīng)濟負擔(dān)，產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟效益，值得推廣應(yīng)用。

[1] 竇祖林．吞咽障礙評估與治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8-9.

[2] 陳巧玲，盧愛金，楊偉英．腦卒中伴吞咽功能障礙患者的早期護理[J]．解放軍護理雜志，2013，30(10):35．

[3] 孫榮鳳.綜合連續(xù)護理對腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察張紅[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,10(29):22-25.

[4] 張莉紅，何雪濃，覃壯玲.醫(yī)院社區(qū)家庭一體化護理干預(yù)對顱腦損傷患者康復(fù)的影響[J].護理研究,2015,(10)：1271-1272.

[5] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)病雜志，1996,29(6)：379-381.

[6] 竇祖林，郭鐵成.回眸2013吞咽障礙康復(fù),期待學(xué)科快速發(fā)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,3(12):48.

[7] 于永俠，陸永姝.腦卒中吞咽障礙40例的護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(5):1169.

[8] 溫夢玲，李春霞.社區(qū)康復(fù)模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的研究[J].護理與康復(fù),2015,14(7):684-686.

Effectofcontinuousfamilynursinginterventiononthefamilyrehabilitationofthestrokepatientswithswallowingdisorder

Wu Jin Xiang1， Wang Yuanjiao2

(1.Thesixthhospitalaffiliatedtowenzhoumedicalcollegeofzhejiangprovince，LishuiZhejiang323000； 2.ZheJiangProvincialPeople′sHospital，HangzhouZhejiang310014)

ObjectiveTo investigate the effect of continuous family nursing intervention on the family rehabilitation of the stroke patients with swallowing disorder.MethodSelected 60 cases of stroke patients with swallowing disorder ,which were collected from discharged patients, were divided into observation group and control group according to the randomized controlled method, 40 cases in each group. Control group was

conventional discharge instructions , while the observation group was accepted the treatment by the professional therapists on the basis of treatment of the control group ,both groups should be treated with 6 months.And then ，swallowing function(sub-water test), the complications related to swallowing disorder，management ability of the caregivers of patients of the two groups were evaluated and compared at their initial visits and visits after treatment for 6 months.ResultsThe sub-water test score, complications related to swallowing disorder，and management ability of the caregivers had no differences between the observation group and the control group before the treatment(P<0.05); The sub-water test score, complications related to swallowing disorder，and management ability of the caregivers of the two groups is obviously improved compared with pre-treatment, And the observation group has an advantage than the control group(P<0.05).ConclusionIt was concluded that hospital - family continuity nursing can improve the patients' swallowing function, reduce complications and improve the management ability of caregivers,and improve the life quality of stroke patients.

Continuous family nursing; Stroke; Swallowing disorder; Family rehabilitation

浙江省麗水市科技計劃項目(編號：2015sjzc38)

吳金香(1976-)，本科，副主任護師，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)護理

R473.2

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.023

2017-01-16)