基于護理質量敏感指標構建中醫院臨床護理信息數據元的研究

李平 牟善芳 包月 劉淑娟 劉娟

(山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

·論著·

基于護理質量敏感指標構建中醫院臨床護理信息數據元的研究

李平 牟善芳 包月 劉淑娟 劉娟

(山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

目的探討基于護理質量敏感指標構建臨床護理信息數據元，達到護理信息標準化與共享。方法通過對壓瘡、墜床或跌倒、非計劃性拔管、約束具的使用、導尿管相關性尿路感染等10項護理質量敏感指標有關的護理表單及文書分析，采用“自上向下”與“自下而上”相結合的方式，構建護理信息數據元。結果初步提取856項數據元，其中約17.87%(n=153)的數據元已在國家或行業標準被規范，約17.76%(n=152)數據元的某些屬性在國家、行業標準被規范，其余64.37%(n=551)的數據元未在任何標準中被規范。結論基于護理質量敏感指標構建的臨床數據元能為護理質量的信息交換共享和數據統計分析作橋梁，為臨床護理信息數據元標準提供示范案例，為提升護理服務質量和質量管理奠定基礎。

護理敏感質量指標； 護理信息； 數據元； 標準構建

隨著醫院信息化建設步入由醫院管理轉向以數據共享利用為目標的快速發展時期，臨床護理信息標準的需求不斷提升。臨床護理信息數據標準化應用，使用統一的數據分類、編碼、記錄格式及轉換等技術，是今后護理領域應用信息技術質量管理的必然趨勢[1],同時也是未來醫療大數據融合的基礎。護理質量敏感指標可以有效評價護理質量，正確地幫助與指導臨床護理工作[2]。基于護理敏感質量指標標準構建臨床護理信息數據元，利用護理信息系統，達到護理信息共享，加強護理管理信息化觀念，對提高護理服務質量和效率可起到很好的促進作用[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為關于壓瘡、墜床跌倒、非計劃性拔管、約束具使用、導尿管相關性尿路感染、血管導管所致血行感染、呼吸機相關性肺炎、給藥安全、深靜脈血栓及疼痛評估10項敏感指標涉及的臨床現行實際使用的護理表單、護理文書及文本條目，及護理信息系統所采納的護理表單。資料采集首先在山東中醫藥大學附屬醫院，隨后研究員分別進入國內其他9家醫院進行驗證、補充和修改。共收集護理表單211張，護理文書120份，通過歸納總結、聚類合并，形成相對規范優化的護理表單30張，對80份護理文書進行數據元提取，研究采用“自上向下”與“自下而上”相結合的方式。采用參與性實地研究。

1.2方法

1.2.1成立課題研究小組 小組由16人組成，其中護理標準化領域專家3名，護理質量控制專家2名，臨床護理管理專家3名，資深臨床護士2名，信息技術專家2名，標準化專門培訓的護理碩士研究生4名。

1.2.2文獻研究 研究小組通過文獻回顧、參與性實地研究、德爾菲法專家咨詢和專家論證等，借鑒我國衛生信息數據元體系建設的研究成果，以衛生信息數據目錄17大類為基礎，參照相關國家標準、行業標準，擬定護理質量敏感指標臨床護理信息標準數據元。

1.2.3提取護理質量敏感指標臨床護理信息數據元

1.2.3.1護理信息數據元的概念 數據元是表示概念的一類數據，支持信息交換，描述其定義、標識、表示和允許值的數據單元，具有數據元名稱、數據類型、數據元值等多方面的不同屬性。它是一組可識別和可定義的數據基本單元，在一定語境下，通常用于構建一個語義正確、獨立且無歧義的特定概念的信息單元[4]。護理信息是在護理活動過程中護士與患者直接或間接交互，在此語義環境下所產生的信息，包括護理評估、護理診斷、護理計劃與實施等。護理信息數據元是在護理活動過程中，傳遞護理信息的不可再分的最小數據單元。

1.2.3.2構建護理信息數據元模型 在敏感質量指標涉及的護理表單、護理文書中常出現“無腹痛，無水腫，無呼吸困難”“陣發性呼吸困難”“持續疼痛數分鐘，雙下肢腫脹6月余等”這樣的描述，我們將“腹痛、水腫、呼吸困難、雙下肢腫脹”等實體概念或實物集合作為一個對象類，其特征可抽象為有無、頻率、持續時間。通過進一步分析整理10家醫院護理表單與護理文書，可將這些特征抽象為有無標志、發作緩急及緩急因素、發生因素、加重因素、程度等。對象類(如每一個癥狀)與其對應的特征構成數據元的概念，例如有無疼痛、疼痛發生因素、疼痛性質、疼痛加重因素、疼痛持續時間、疼痛程度等構成數據元概念。經過專家討論，這些特征抽象為有或無的情況，采用標志來表示，即疼痛標志和疼痛情況兩個數據元。同時，用代碼表示疼痛加重緩急、疼痛發生因素等。這樣利于計算機處理，因此抽取護理記錄和表單中代碼這一數據項作為數據元。以疼痛標志和疼痛性質代碼兩個數據元為示例。其疼痛性質代碼值域為：01為脹痛，02為悶痛，03為刺痛，04為竄痛…17為陣發痛，99表示其他疼痛性質；其中01、02…17，99是值。其數據元(DE)標識符采用字母數字混合碼；數據類型有字符型(S)和布爾型(L)兩種形式；表示格式：A字母字符，N數字字符，AN字母或(和)數字字符，D時間[4]。見表1和表2。

表1 敏感質量指標數據元示例

表2 CV04.01.629疼痛性質代碼表(敏感質量指標)

1.2.3.3抽取數據項作為數據元 均以住院患者壓瘡護理為例 (1)抽取護理表單中數據項作為數據元：以住院患者壓瘡風險評估量表(Braden)為例：①提取患者信息數據元：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號和住院號。②提取診療信息數據元：入院日期、入院診斷-名稱、首次評估日期和再次評估日期。③Braden評估項目數據元，包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養攝取能力、摩擦力和剪切力、Braden項目評分代碼、評分值、壓瘡風險級別代碼和壓瘡風險評估時機代碼。(2)抽取護理文書中的數據項作為數據元：①提取患者醫療信息數據元：住院號、科室名稱、病區名稱、病床號、患者姓名、性別代碼、入院日期時間、年齡、體質量和首次填寫標志。②提取護理觀察記錄數據元：壓瘡來源、壓瘡部位代碼、壓瘡面積-長、壓瘡面積-寬、壓瘡面積-深和壓瘡分期代碼。③提取護理執行記錄數據元：壓瘡防護措施標志、知情同意標志、壓瘡防護措施代碼、使用傷口敷料標志、使用傷口敷料名稱、使用自費傷口敷料標志、壓瘡轉歸情況代碼，護理效果評價代碼、患者/家屬簽名和護士簽名。④護理交接標志和護理交接項目代碼。(3)抽取不良事件上報表或上報系統數據項作為數據元：①提取患者醫療信息數據元，同抽取護理文書。②提取不良事件記錄數據元：護理等級代碼、壓瘡標志、填報日期時間、申報原因代碼、原因分析、壓瘡護理措施標志、目前病情情況、患者法人代表、醫院法人代表意見、符合申報條件標志、壓瘡發生情況描述、醫院法人代表簽名、醫院法人代表審核意見標志、醫院法人代表審核者簽名和簽名日期時間。③提取上報系統記錄數據元：壓瘡定性代碼、上報情況告知家屬標志等。

2 結果

初步提取856項數據元，其中約17.87%(n=153)數據元已在國家或行業標準被規范，約17.76%(n=152)數據元的某些屬性在國家、行業標準被規范，其余64.37%(n=551)的數據元未在任何標準中被規范。待規范化的數據元551個，參照《衛生信息數據元目錄》[5]，分類歸納成17個類別中，按照構建臨床護理信息數據元標準體系框架對規范化數據元進行定義、賦予其規范標識符、數據類型及允許值，到注冊完成。

3 討論

本研究通過護理敏感質量指標中涉及的護理表單和護理文書示例來介紹臨床護理信息數據元的概念及構建模型，對構建護理信息進行了積極地探索，有一定的示范作用，同時將10家醫院采用臨床護理敏感指標臨床信息和數據作為數據元來源，兼顧了臨床實際應用。

從提取數據元結果顯示，大約36%的基于護理質量敏感性指標構建的護理信息數據元可在衛生部頒布的行業數據標準中找到蹤跡，而且其中某些數據元具有標識護理文書內容結構的功用，是護理表單和護理文書實現電子化必不可少的用以交流的最小數據單元，其屬性按照國家或行業標準進行注冊，可以作為醫院信息系統和其他醫療相關系統信息交流、交換和共享的數據節點。大約64%的待規范化數據元未能在任何國家或行業標準中找到，而這些數據元主要集中于生命體征的監測、觀察記錄、護理評估、護理診斷、執行記錄、護理交接、各類管理記錄等與護理活動密切相關內容。為了滿足臨床護理工作需求，我們將待規范化數據元根據相關國家、行業標準的要求進行規范。規范護理質量敏感性指標相關數據元為護理信息數據元的標準化、共享與交換奠定基礎，是各個信息系統實現資源共享、信息交流的必須條件。

護理數據的標準化是護理標準化術語和標準化流程在護理信息系統中得以廣泛應用、是護理信息系統完美整合于其他信息系統的最終也是必備的保障[6]。數據元是信息化的一個中間產品，它是為最終數據建模與交換奠定基礎的，是實現數字化醫療服務的重要資產[7]。通過循證，構建一套標準化護理信息數據元，使護理信息與數據達到兼容一致，減少信息和數據的重復和冗余。使用規定的描述語言，確定依賴關系，使所有標準成為一個有機整體，求得最大限度協調一致，發揮數據元的作用，實現信息資源的共享與交換是護理學發展的必然趨勢。

[1] 李堯，陳金水.基于PDA的移動醫護信息管理系統設計[J].中國醫療器械雜志，2005，29(6)：414-418.

[2] 葉文琴，李麗.護理質量評價及評價指標體系[J].上海護理，2012，12(3)：90-95.

[3] 梁雁芳.護理質量反饋系統的建立與研究進展[J].護士進修雜志，2013，28(7)：630-632.

[4] 中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.GB/T18391.1-2002.信息技術、數據元的規范與標準化[S].北京：中國標準出版社，2002：2.

[5] 中華人民共和國衛生部.WS 363.1-2011衛生信息數據元目錄[S].北京：北京出版社，2011.

[6] 古萬曦.談衛生信息及交流的標準化[J].中華臨床醫學雜志，2006，7(5)：16-17.

[7] 陳偉，沈紹武，肖勇.中醫醫院信息化特點、成就及發展[J].醫學信息學雜志，2010，31(7)：5-8.

StudyontheestablishmentofdataelementsofclinicalnursinginformationinTCMhospitalbasedonsensitiveindexofnursingquality

Li Ping, Mu Shanfang, Bao Yue, Liu Shujuan, Liu Juan

(TheAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，JinanShangdong, 250014)

ObjectiveTo explore the clinical nursing information data element based on nursing quality sensitive index, to standardize and share nursing information.MethodsNursing form and instrumental analysis were used to analyze 10 nursing quality sensitive indexes such as pressure sore, falling bed or fall, unplanned extubation, restraint, catheter urinary tract infection, and so on. And bottom-up combined with top-down way was used to build care information data element.ResultsThe preliminary extraction of 856 data elements, of which about 17.87%(n=153) data elements have been specified in the national or industry standard, about 17.76%(n=152)data elements of certain attributes in the country, industry standards are regulated, The remaining 64.37%(n=551)data elements are not specified in any standard.ConclusionThe clinical data elements based on nursing sensitive quality index can be used as a bridge for the exchange of information and the statistical analysis of data quality, and provide a demonstration case for clinical nursing information data meta-standard, which lays the foundation for improving nursing service quality and quality management.

Nursing sensitive quality indicators; Nursing information; Data element; Standards construction

國家中醫藥管理局中醫藥信息標準研究與制定項目(編號：SATCM-2015-XXBZ)

李平(1958-)，女，本科，主任護師，碩士生導師，護理部主任，研究方向：中醫護理、護理管理

牟善芳，E-mail：mushanfang@sina.com

R47-05

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.002

2017-04-30)