髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合的療效觀察

王一，鄭欣，郭開今，龐勇，馮碩，孫春生，程琪，趙鳳朝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 徐州 221000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合的療效觀察

王一，鄭欣，郭開今，龐勇，馮碩，孫春生，程琪，趙鳳朝*

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 徐州 221000)

目的探討髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合的療效。方法對(duì)2013年1月至2015年1月11例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)內(nèi)固定或保守治療后骨折不愈合，行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行回顧性分析，其中男8例，女3例；年齡65～78歲，平均(73.1±4.4)歲。臨床療效以Harris評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地行走時(shí)間和行走情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均(132±37)min，失血量平均(745±46)mL；10例患者術(shù)后3～7 d由醫(yī)師指導(dǎo)下地行走，1例因術(shù)中使用髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)骨折劈裂予臥床4周后下地，無(wú)一例出現(xiàn)脫位、功能障礙等。術(shù)后隨訪12～37個(gè)月，3個(gè)月后10例患者可棄拐行走，1例出現(xiàn)行走后疼痛，需扶拐行走，藥物能控制疼痛，6個(gè)月后基本無(wú)行走后疼痛。患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從術(shù)前平均18.1(6～39)分提高到末次隨訪時(shí)的88.7(76～97)分(P<0.001)，4髖評(píng)分為優(yōu)，5髖為良，2髖為可。結(jié)論老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療失敗后，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使患者早期下地活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，是一種有效的治療方式。

老年人；骨質(zhì)疏松；轉(zhuǎn)子間骨折；骨折不愈合；髖關(guān)節(jié)置換

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折類型之一，占全部骨折的3%～4%，占髖部周圍骨折的35.7%[1]。目前對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要包括髓外固定系統(tǒng)(如動(dòng)力髖螺釘、動(dòng)力髁螺釘、股骨近端鎖定鋼板等)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)(如Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)?和髖關(guān)節(jié)置換[2-4]。大多數(shù)患者通過開放或閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療可獲得良好的療效[5-6]。然而內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合以及內(nèi)固定斷裂導(dǎo)致再次骨折仍有發(fā)生，Haentjens等[7-8]報(bào)道顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)的失敗率為3%～13%。同時(shí)，部分患者由于經(jīng)濟(jì)方面及基礎(chǔ)疾病、其他合并傷等原因，未能得到及時(shí)治療，骨折時(shí)間超過3周，失去了早期手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。這些患者常有明顯的疼痛和功能障礙，由于伴隨骨質(zhì)疏松、骨缺損等，翻修內(nèi)固定手術(shù)比較復(fù)雜，再次行內(nèi)固定手術(shù)需要長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥甚至死亡。因此，選擇有效的治療方法使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)至關(guān)重要[9-11]。我科自2013年1月至2015年1月對(duì)11例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)內(nèi)固定或保守治療后骨折不愈合患者施行人工髖關(guān)節(jié)置換，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例，其中男8例，女3例；年齡65～78歲，平均(73.1±4.4)歲；傷后病程4～26個(gè)月，平均(13.4±10.2)個(gè)月。左側(cè)7例，右側(cè)4例，其中因內(nèi)固定治療失敗患者8例(動(dòng)力髖螺釘治療失敗患者4例，股骨近端鎖定鋼板治療失敗患者2例，Gamma釘治療失敗患者1例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療失敗患者1例)，保守治療失敗患者3例。所有患者均采用骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)[12]評(píng)價(jià)股骨上段骨質(zhì)量?jī)?yōu)劣，均在4～6級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行術(shù)前血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，排除感染導(dǎo)致的治療失敗，對(duì)癥處理基礎(chǔ)疾病，調(diào)整全身情況至可耐受手術(shù)水平。術(shù)前行髖關(guān)節(jié)正位X線檢查，測(cè)量下肢長(zhǎng)度，擬定手術(shù)計(jì)劃。

1.2.2 手術(shù)方法 11例患者中9例行全髖關(guān)節(jié)置換，其中7例為生物型全髖假體(3例骨缺損嚴(yán)重者為股骨矩替代型假體)，2例為骨水泥型全髖假體；另有2例高齡患者行人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)(骨水泥型)。采用全麻或硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉。取髖后外側(cè)切口，顯露臀中、小肌及外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)腔，既往內(nèi)固定予以取出，辨認(rèn)小轉(zhuǎn)子，作保留股骨距的正常截骨，切除股骨頭頸，清除骨折端的肉芽組織。肢體短縮明顯者作軟組織的松解，正確復(fù)位，保持正常的轉(zhuǎn)子間形態(tài)及髓腔的連續(xù)貫通。髓腔銼常規(guī)擴(kuò)髓，放置髓腔栓，脈沖沖洗髓腔，吸凈髓腔液體。采用骨水泥型假體者，用骨水泥槍將骨水泥打入患者髓腔中，插入骨水泥柄，在骨水泥凝固前將大小粗隆骨折塊復(fù)位，骨折塊較大的行鋼絲捆扎。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[13]，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣或利伐沙班抗凝。加強(qiáng)翻身拍背、鼓勵(lì)患者咳嗽排痰、抬臀、兩上肢上舉等早期活動(dòng)，預(yù)防褥瘡及肺部感染的發(fā)生，如發(fā)生肺部感染應(yīng)用敏感抗生素控制感染。術(shù)后第1天即開始指導(dǎo)下肢功能鍛煉，10例患者3～7 d下地行走，1例因術(shù)中使用髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)骨折劈裂，予臥床4周后下地。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地行走時(shí)間和行走情況以及功能療效。要求全部患者于術(shù)后3、6、12、24個(gè)月返院復(fù)查，采用Harris評(píng)分[14]評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，包括疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、功能狀態(tài)、畸形及活動(dòng)度。滿分為100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為尚可，小于70分為差。髖關(guān)節(jié)X線片觀察關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 手術(shù)時(shí)間平均(132±37)min，失血量平均(745±46)mL，患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)深靜脈血栓及褥瘡。1例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)藥物治療后感染得到控制。術(shù)后所有患者髖關(guān)節(jié)疼痛均有顯著緩解，10例患者術(shù)后3～7 d由醫(yī)師指導(dǎo)下地行走，7例無(wú)疼痛，3例患者訴大轉(zhuǎn)子處稍疼痛，可耐受，不影響活動(dòng)，1例因術(shù)中使用髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)骨折劈裂予臥床4周后下地。無(wú)一例出現(xiàn)脫位、功能障礙等。術(shù)后隨訪12～37個(gè)月，3個(gè)月后10例患者可棄拐行走，1例出現(xiàn)行走后疼痛，需扶拐行走，藥物能控制疼痛，6個(gè)月后基本無(wú)行走后疼痛。患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前平均18.1分(6～39分)提高到末次隨訪時(shí)的88.7分(76～97分，P<0.001)。4髖評(píng)分為優(yōu)，5髖為良，2髖為可。根據(jù)Engh等[15]的標(biāo)準(zhǔn)，本組所有患者骨折均愈合良好，假體骨性長(zhǎng)入，無(wú)明顯下沉和松動(dòng)跡象。

2.2 典型病例 a)71歲男性患者，外傷致左髖疼痛伴活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線片檢查示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折。外院行左轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)8個(gè)月后X線片顯示骨折仍不愈合，于我科行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定取出+左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后當(dāng)時(shí)X線片示假體位置滿意，術(shù)后18個(gè)月隨訪良好，Harris評(píng)分93分，假體無(wú)松動(dòng)、下沉(見圖1～3)。

b)73歲男性患者，外傷致左髖疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月。于我院行X線片檢查示左股骨轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折，行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后當(dāng)時(shí)X線示假體位置滿意，術(shù)后12個(gè)月隨訪良好，Harris評(píng)分91分，假體無(wú)明顯松動(dòng)、下沉(見圖4～5)。

圖1 X線片檢示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 圖2 外院術(shù)后8個(gè)月X線片示骨折仍未愈合

圖3 我院術(shù)后X線片示假體位置滿意

圖4 X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折 圖5 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片示假體位置滿意

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折初次治療失敗患者由于長(zhǎng)期臥床，易誘發(fā)肺部感染、褥瘡、深靜脈栓塞等各種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床上的普遍共識(shí)，現(xiàn)多采用更換內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[16-18]。大部分骨折不愈合者，通過內(nèi)固定翻修結(jié)合植骨，可以獲得比較滿意的效果。對(duì)于年輕、股骨頭外形良好、骨質(zhì)量較好的患者常采用動(dòng)力髖螺釘、解剖鋼板等內(nèi)固定翻修手術(shù)。高齡患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且存在骨質(zhì)疏松、骨缺損等問題，翻修內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后為避免負(fù)重仍需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。選擇髖關(guān)節(jié)置換不僅能有效減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)可以早期下地活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥。

但是，對(duì)初次治療失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合患者行關(guān)節(jié)置換有很多難點(diǎn)：a)取出內(nèi)固定裝置，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕組織，失血量增加，容易損傷周圍血管神經(jīng)等；b)股骨側(cè)存在缺損，原先合并骨質(zhì)疏松癥及內(nèi)固定失敗后廢用性骨質(zhì)疏松使股骨干在扭轉(zhuǎn)受力時(shí)更容易發(fā)生骨折；c)外展肌力問題，脫位率增加，術(shù)后行走步態(tài)受到影響。

在假體的選擇方面，內(nèi)固定物取出后股骨干上遺留釘孔，常使用長(zhǎng)柄假體，柄長(zhǎng)度需要超過遠(yuǎn)端釘孔，避免術(shù)后應(yīng)力骨折的發(fā)生；由于之前的內(nèi)固定物會(huì)留下釘孔，骨水泥很難維持在較高壓力，而且從骨髓腔滲出的骨水泥會(huì)刺激周圍軟組織，所以一般選擇非骨水泥型假體。若轉(zhuǎn)子間骨折線位于股骨頸截骨水平遠(yuǎn)側(cè)，在骨折不愈合患者經(jīng)常形成股骨距缺損，可采用股骨矩替代型假體。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，評(píng)估髖臼關(guān)節(jié)軟骨的磨損程度，若髖臼軟骨良好，可選用半髖關(guān)節(jié)置換，部分高齡患者可選用人工股骨雙動(dòng)頭置換，可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，完全能夠滿足活動(dòng)不多、假體使用年限有限的老年患者需要；若內(nèi)固定穿透股骨頭或髖臼質(zhì)量不佳，則選用全髖關(guān)節(jié)置換。本研究中，對(duì)于3例骨缺損患者，采用股骨矩替代型假體，對(duì)于2例高齡患者采用人工股骨雙動(dòng)頭置換。術(shù)后X線片提示骨性長(zhǎng)入，無(wú)下沉和松動(dòng)跡象。本組患者中1例術(shù)中使用髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)嚴(yán)重骨折劈裂，予鋼絲捆扎處理，患者術(shù)后4周下地，Harris評(píng)分為88，隨訪18個(gè)月行走情況良好。

對(duì)于大轉(zhuǎn)子骨性結(jié)構(gòu)的重建及髖關(guān)節(jié)外展肌機(jī)制的恢復(fù)是全髖關(guān)節(jié)置換的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。對(duì)于大轉(zhuǎn)子不愈合或畸形愈合的患者，可能阻礙股骨側(cè)髓腔的準(zhǔn)備，可采用大轉(zhuǎn)子滑移截骨以幫助股骨假體的植入，但術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子永久不愈合或大轉(zhuǎn)子固定裝置疼痛等問題[19]。Mokka等[20]報(bào)道，內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折失敗后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)脫位率為16%。若合并大轉(zhuǎn)子骨折，嚴(yán)重者可累及髖關(guān)節(jié)外展肌功能，進(jìn)而增加術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Laffosse等[21]報(bào)道，用鋼絲對(duì)外展肌的重建可以顯著降低術(shù)后脫位率和髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率。本組對(duì)4例合并大轉(zhuǎn)子骨折患者大轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位鉆孔后用鋼絲固定，并通過重縫切斷的短外旋肌群重建外展機(jī)制。術(shù)后隨訪未見鋼絲斷裂和關(guān)節(jié)脫位征象。

總之，股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床中較為常見，對(duì)于少數(shù)骨折不愈合的高齡患者，可施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅可以有效減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，并且縮短了臥床時(shí)間，減少了并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，是臨床上較為理想的股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合外科手術(shù)方法。

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馬智聰(1970- )，男，副教授，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，030001。

1008-5572(2017)09-0838-04

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81672184)，江蘇省級(jí)社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目(BE2016642)，江蘇省六大人才高峰C類項(xiàng)目(2015-WSN-065)，徐州市科技局社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(KC15SH067)；*本文通訊作者：趙鳳朝

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2017-01-05

王一，鄭欣，郭開今，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不愈合的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：838-841.