解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折

楊愷，曲憲芳，劉書茂

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院骨科，北京 102600)

臨床經(jīng)驗(yàn)

解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折

楊愷，曲憲芳，劉書茂

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院骨科，北京 102600)

目的探討解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板治療嚴(yán)重粉碎尺骨鷹嘴骨折的臨床療效。方法回顧分析2012年3月至2014年4月收治的采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎尺骨鷹嘴骨折20例，其中男16例，女4例；年齡25～66歲，平均46.3歲。按照Mayo分型，ⅡB型12例，ⅢB型8例。術(shù)后進(jìn)行定期隨訪和復(fù)查X線片，并以Broberg&Morrey評(píng)分評(píng)定患肘功能。結(jié)果經(jīng)過12～16個(gè)月的隨訪，平均13.6個(gè)月。骨折完全愈合，愈合時(shí)間14～21周，平均16.6周。2例患者自覺鋼板刺激不適，1例患者于寒冷天氣時(shí)有較明顯的疼痛。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果：優(yōu)13例，良6例，可1例，優(yōu)良率為95.0%。結(jié)論解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板治療粉碎尺骨鷹嘴骨折，可以提供牢固的早期穩(wěn)定，并最終獲得滿意的療效。

尺骨鷹嘴骨折；微型鋼板；臨床療效

尺骨鷹嘴骨折為肘部常見創(chuàng)傷，約占肘部創(chuàng)傷骨折的10%[1]。目前對(duì)治療尺骨鷹嘴骨折的方法有張力帶鋼絲、重建鋼板、解剖型普通或鎖定鋼板等，這些方法對(duì)簡(jiǎn)單的MayoⅠ型和ⅡA型骨折療效確切，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎的ⅡB和ⅢB型骨折，則很難達(dá)到初期的牢固固定和恢復(fù)滿意的活動(dòng)度。研究表明，患者術(shù)后療效與術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉呈明顯正相關(guān)，骨折固定越穩(wěn)定，越早開始功能鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)功能就越好[2-3]。嚴(yán)重粉碎的尺骨鷹嘴骨折骨折塊不僅存在于前后方向，而且也存在于側(cè)方，而目前的很多治療方法[4]集中解決前后方向的不穩(wěn)，還沒有同時(shí)解決前后和側(cè)方不穩(wěn)。我們于2012年3月至2014年12月通過采用解剖鋼板結(jié)合克氏針和側(cè)方微型鋼板治療嚴(yán)重粉碎性尺骨鷹嘴骨折20例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2012年3月至2014年4月我院采用解剖鎖定鋼板結(jié)合克氏針和側(cè)方微型鋼板治療的20例嚴(yán)重粉碎性尺骨鷹嘴骨折，其中男16例，女4例；年齡25～66歲，平均46.3歲。左側(cè)13例，右側(cè)7例。均為閉合性損傷，摔傷12例，車禍傷6例，直接打擊傷2例。本組MayoⅡB型12例，MayoⅢB型8例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均有2位高年資醫(yī)師完成，手術(shù)距傷后時(shí)間5～7 d，所有患者均采用臂叢麻醉，仰臥位止血帶下手術(shù)，屈肘90°于胸前。采用后正中入路，根據(jù)骨折情況切口長(zhǎng)度有所不同，切口長(zhǎng)8～12 cm。逐層切開皮膚、皮下，顯露骨折部，自骨膜下向兩側(cè)剝離，探察骨折部位，仔細(xì)尋找所有的骨折塊，對(duì)塌陷的骨折塊可以行撬撥，然后開始復(fù)位。以骨折遠(yuǎn)端主骨為標(biāo)準(zhǔn)，將游離粉碎的骨折塊逐個(gè)向遠(yuǎn)端主骨復(fù)位，根據(jù)情況通過2枚1 mm或1枚1.5 mm的克氏針沿長(zhǎng)軸將縱向游離的骨折塊串聯(lián)起來，然后再反向?qū)⒖耸厢槾蛉虢斯钦蹓K并穿出肱三頭肌，然后再經(jīng)克氏針穿向遠(yuǎn)端主骨髓腔，恢復(fù)鷹嘴的長(zhǎng)度和基本形態(tài)，形成克氏針臨時(shí)固定。C型臂透視確認(rèn)鷹嘴的形態(tài)是否恢復(fù)，然后復(fù)位側(cè)方游離骨塊，側(cè)方克氏針臨時(shí)固定。若側(cè)方粉碎明顯，可以附加鋼絲固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面骨質(zhì)缺損嚴(yán)重的患者，可取自體髂骨移植。選擇長(zhǎng)度合適的解剖鋼板帖服于鷹嘴背面并抱緊鷹嘴尖端部，先于骨折遠(yuǎn)端一鎖定孔鉆孔并擰入1枚鎖定螺釘固定，再次透視，確認(rèn)鋼板位置良好后，再于鋼板最近端螺釘孔鉆孔并向髓腔擰入螺釘，此螺釘盡可能的長(zhǎng)，但不能影響克氏針和骨干部螺釘，然后再于骨折遠(yuǎn)近端各擰入1～2枚鎖定螺釘即可。取1個(gè)2.4 mm微型普通重建板，按照鷹嘴側(cè)方解剖塑型，帖服于側(cè)面，遠(yuǎn)近段各打入2枚螺釘支撐固定。根據(jù)情況也可附拉力螺釘固定。透視明確骨折復(fù)位良好，屈伸活動(dòng)確認(rèn)固定是否牢固，然后剪短長(zhǎng)軸克氏針并折彎尾段，側(cè)方臨時(shí)克氏針必要時(shí)可予以保留。沖洗并閉合傷口，放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48 h，術(shù)后1周內(nèi)懸吊保護(hù)。術(shù)后第2天開始每日被動(dòng)屈伸活動(dòng)2次，1周后開始被動(dòng)和主動(dòng)屈伸活動(dòng)相結(jié)合練習(xí)，鍛煉次數(shù)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。術(shù)后定期復(fù)查并拍攝正側(cè)位X線片，根據(jù)骨折愈合情況，從部分持重過渡到完全持重。

1.4 隨訪內(nèi)容與評(píng)價(jià) 術(shù)后定期隨訪并拍攝正側(cè)位X線片，愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線檢查顯示有明顯連續(xù)的骨痂通過骨折線，骨折線完全消失。隨訪時(shí)采用Broberg&Morrey評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分[5]，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括肘關(guān)節(jié)屈伸弧度和前臂旋前旋后弧度、肌力及疼痛等三方面的評(píng)定，評(píng)定等級(jí)優(yōu)為95～100分，良為80～94分，可為60～79分，差為0～59分。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 本組20例患者手術(shù)時(shí)間80～120 min，平均90.5 min；術(shù)中出血15～150 mL，平均60 mL。本組20例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均13.6個(gè)月。

2.2 骨折愈合情況 根據(jù)正側(cè)位X線片所表現(xiàn)的骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，20例骨折完全愈合，愈合時(shí)間14～21周，平均16.6周，無一例發(fā)生畸形愈合。

2.3 內(nèi)固定情況 術(shù)中直視下被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)至最大屈伸活動(dòng)度，明確內(nèi)固定的穩(wěn)定和牢固程度及有無松動(dòng)。術(shù)后定期拍攝正側(cè)位X線片，明確有無內(nèi)固定松動(dòng)移位。本組患者無螺釘和鋼板松動(dòng)移位，無克氏針退針。2例患者出現(xiàn)可以耐受的鋼板刺激不適，未予取出。

2.4 功能評(píng)價(jià) 本組患者末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直10°～25°，平均15°；屈曲100°～135°，平均124°。前臂旋前65°～90°，平均83°；旋后70°～90°，平均87°。根據(jù)Broberg&Morrey評(píng)分，優(yōu)13例，良6例，可1例，優(yōu)良率為95.0%。

2.5 并發(fā)癥情況 所有患者術(shù)后早期無傷口感染、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，1例于寒冷天氣時(shí)有較明顯的疼痛，未見異位骨化發(fā)生；1例有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但無任何疼痛癥狀。所有患者肘關(guān)節(jié)屈曲度均達(dá)到了100°，無關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

2.6 典型病例 53歲男性患者，直接打擊傷致右尺骨鷹嘴粉碎性骨折，采用解剖鎖定鋼板結(jié)合微型鋼板和克氏針鋼絲固定，術(shù)后4個(gè)月骨折愈合，術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度10°～120°。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

對(duì)于粉碎性尺骨鷹嘴骨折而言，治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑和形態(tài)，提供穩(wěn)定固定和早期功能鍛煉[6]。手術(shù)的難點(diǎn)在于骨折復(fù)位和復(fù)位后維持固定。對(duì)于本組均為MayoⅡB或MayoⅢB型尺骨鷹嘴骨折，若骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面粉碎形成多個(gè)小的骨塊，會(huì)使復(fù)位和固定變得相當(dāng)困難。由于克氏針張力帶會(huì)造成復(fù)位的粉碎骨折斷端再次壓縮，從而導(dǎo)致固定失敗及較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7]，因此對(duì)于粉碎的尺骨鷹嘴骨折多數(shù)學(xué)者均主張采用鋼板內(nèi)固定[8]。目前對(duì)于粉碎的骨折來說，解剖鎖定鋼板是大多數(shù)醫(yī)師的選擇。越是粉碎和不穩(wěn)定的鷹嘴骨折，越是需要更加堅(jiān)強(qiáng)的固定，目前只有鎖定鋼板能夠達(dá)到此目的[9]。研究表明，鎖定鋼板在生物力學(xué)和固定牢固性方面較普通鋼板有較大的優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到優(yōu)秀的結(jié)果[10-11]。Buijze等[8]報(bào)告，在使用解剖塑型的鎖定鋼板結(jié)合髓內(nèi)螺釘治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折時(shí)，可以為早期功能鍛煉提供充分的穩(wěn)定，達(dá)到了較為優(yōu)秀的愈合率和較好的臨床結(jié)果。但這些骨折并沒有明顯的側(cè)方游離骨塊。

圖1 術(shù)前CT示MayoⅢB型尺骨鷹嘴骨折

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位及固定良好

對(duì)于嚴(yán)重粉碎的MayoⅡB或MayoⅢB型骨折，存在多平面不穩(wěn)，采用單一的鋼板很難完全固定，任何一面支撐不夠或固定不牢，在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)則有可能會(huì)造成骨塊的移位。有學(xué)者[12]試圖采用平行克氏針支撐結(jié)合鎖定鋼板的方法來增強(qiáng)固定，但仍沒用解決粉碎骨折的側(cè)方不穩(wěn)和固定，術(shù)后早期仍需支具輔助固定。Hyoung等[4]采用雙皮質(zhì)克氏針張力帶結(jié)合側(cè)方鎖定鋼板內(nèi)固定治療粉碎性骨折，但該方法存在損傷正中神經(jīng)的危險(xiǎn)并可能影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。

為解決上述問題，本組患者在采用克氏針和鋼板固定的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)中情況在尺側(cè)或橈側(cè)附加2.4 mm的微型重建鋼板附加支撐固定，完美解決了側(cè)方不穩(wěn)，結(jié)合克氏針和鋼板提供的背側(cè)穩(wěn)定，可達(dá)到多維的空間穩(wěn)定及堅(jiān)強(qiáng)的初始穩(wěn)定，為早期功能鍛煉和愈合提供了基礎(chǔ)。因此，本組患者在術(shù)后第2天即可開始被動(dòng)的屈伸活動(dòng)。由于固定牢固且能開始早期功能鍛煉，本組所有患者在14～21周時(shí)均骨性愈合，無內(nèi)固定物松動(dòng)移位。在末次隨訪時(shí)屈伸功能良好，優(yōu)良率95.0%。只有1例患者因伴隨輕度疼痛尤其是在寒冷天氣加重而不太滿意。同時(shí)也解決了對(duì)于那些因骨缺損而無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)需植骨患者的固定問題，本組1例患者采用了自體髂骨植骨，順利達(dá)到了骨性愈合。

在對(duì)此類粉碎性骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：a)以遠(yuǎn)端主骨為標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，逐個(gè)將各骨塊拼湊起來，然后用1 mm的克氏針將遠(yuǎn)近端串聯(lián)起來，先恢復(fù)鷹嘴的長(zhǎng)度；不要采用過粗的克氏針和反復(fù)穿針，以免骨塊進(jìn)一步碎裂而無法固定。b)若附加側(cè)方微型鋼板后局部仍有不穩(wěn)，可以附加側(cè)方螺釘或克氏針固定。c)鋼板的作用為支撐和保護(hù)骨折區(qū)的作用，不要強(qiáng)調(diào)骨折端的加壓作用，對(duì)于粉碎的骨折支撐固定為原則；要在骨折的兩端打入螺釘，避免在粉碎的骨折部打入過多螺釘，以免破壞復(fù)位。d)術(shù)中要測(cè)試骨折固定的穩(wěn)定程度，在被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)均達(dá)到最大程度骨折部位無肉眼可見微動(dòng)和無內(nèi)固定物松動(dòng)，為術(shù)后能早期開始功能鍛煉打下基礎(chǔ)。

采用本方法固定的患者，初始穩(wěn)定性好，無需輔助外固定。術(shù)后第2天即可開始被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后1周待傷口穩(wěn)定后開始主動(dòng)屈伸功能鍛煉。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，鷹嘴骨折患者術(shù)后最大屈曲范圍減小不明顯，而最大伸肘范圍減小較多；我們的觀察同此相仿，因此不論是主動(dòng)還是被動(dòng)活動(dòng)，要加強(qiáng)伸直功能鍛煉，尤其在早期。本組患者都有不同程度地殘留伸直功能障礙。

本組研究中并發(fā)癥并不多，出現(xiàn)2例鋼板刺激不適感，考慮原因?yàn)槠は陆M織菲薄和術(shù)后瘢痕形成所致[14]。因此在手術(shù)切口經(jīng)過鷹嘴尖時(shí)可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)傾斜，弧形經(jīng)過此處，可減少瘢痕的影響。1例出現(xiàn)低溫時(shí)局部疼痛，為骨折常見的并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為是局部微循環(huán)形成較差，氣溫低下時(shí)局部血管收縮缺血導(dǎo)致疼痛，該患者在疼痛時(shí)需口服止痛藥和保暖。

總之，通過切開復(fù)位雙鋼板法為嚴(yán)重粉碎性尺骨鷹嘴骨折提供了穩(wěn)定的固定，患者可早期功能鍛煉，為肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)，臨床效果優(yōu)良，但內(nèi)固定物刺激仍是一個(gè)需要考慮和解決的問題。當(dāng)然，本研究也存在不足，病例數(shù)量較少且為回顧性分析，因此，需進(jìn)一步積累病例并開展證據(jù)等級(jí)更高的隨機(jī)對(duì)照研究。

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2017-01-17

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