全膝關節置換術中外側支持帶松解對臨床療效的影響

舒云均

(四川省雅安市中醫醫院骨科，四川 雅安 625000)

全膝關節置換術中外側支持帶松解對臨床療效的影響

舒云均

(四川省雅安市中醫醫院骨科，四川 雅安 625000)

目的前瞻性比較全膝關節置換術中外側支持帶松解與否對術后臨床療效的影響。方法2013年1月至2015年12月，采用全膝關節置換術治療148例單側膝關節退變性關節炎患者。術前根據計算機隨機分配法將患者分為松解組(術中行髕骨外側支持帶松解，74例)和對照組(術中不松解外側支持帶，74例)。記錄兩組患者膝前疼痛率、美國膝關節學會評分、髕骨評分、患者滿意度及并發癥發生率，并進行比較。結果松解組4例失訪，對照組術中行“無拇指”試驗，有4例需要行外側支持帶松解，2例失訪，此10例患者排除本研究，剩下138例(松解組70例，對照組68例)患者納入最終研究。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者獲得相同的隨訪時間，為12個月。松解組術后膝前疼痛率為7.1%(5/70)，對照組為19.1%(13/68)，差異有統計學意義(P=0.037)；兩組患者滿意度、美國膝關節協會功能評分、髕骨評分及并發癥發生率均相似(P>0.05)。結論初次全膝關節置換術中行外側支持帶松解能夠降低術后膝前疼痛率，而不增加術后并發癥。

骨關節炎，膝；關節成形術；置換，膝；療效

保留髕骨型全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)相比髕骨置換型TKA，具有減少髕骨骨折、髕骨假體松動等并發癥等優點，但也有學者認為其可增加術后膝前疼痛率，因此，為降低保留髕骨型TKA術后膝前疼痛率，這些學者建議使用髕骨友好型假體或旋轉活動平臺，但術后膝前疼痛率仍高達19%～38%[1-3]。

既往學者研究表明膝前痛常由髕骨運動軌跡不良而導致髕股關節接觸應力增加引起，并采用髕骨外側支持帶松解術治療非TKA術后膝前痛，療效滿意[4]。一些學者也將髕骨外側支持帶松解用于TKA術中，以降低TKA術后膝前疼痛率[5-6]。然而，也有學者認為外側支持帶松解可引起諸如血腫形成、切口愈合不良、髕骨壞死、膝外側痛及髕骨骨折等并發癥[7-8]。但另一些學者[9-10]認為TKA術中松解與不松解外側支持帶的患者術后并發癥發生率差異無統計學意義。因此本研究采用前瞻性隨機對照方法，并假設髕骨松解外側支持帶能夠降低TKA術后膝前痛，而不增加其相關并發癥。本研究目的：a)探討保留髕骨型TKA術中行外側支持帶松解術是否能夠降低術后膝前疼痛率；b)探討外側支持帶松解是否增加術后并發癥；c)為防治TKA術后膝前痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)膝關節退變性骨關節炎者；b)單側手術者；c)同意加入本研究者。

排除標準：a)對側膝關節存在有癥狀性關節炎者；b)隨訪期間行同側肢體手術者；c)有精神障礙者；d)膝部內外翻畸形大于15°者；e)同側存在手術史者；f)同側有腰疼、足部疼痛及髖關節疼痛者。

2013年1月至2015年12月，共有188例單側膝關節退變性骨關節炎患者在我科行TKA手術，其中40例不符合上述選擇標準或拒絕參加本研究而被排除，剩下148例患者根據外側支持帶松解與否，采用計算機隨機分配方法(見圖1)，將患者分為松解組(術中行髕骨外側支持帶松解，74例)和對照組(術中不松解外側支持帶，74例)。

圖1 研究對象隨機化分組流程圖

1.2 手術方法 全身麻醉，止血帶下手術，所有手術均由同一組醫生完成，采用膝前正中切口，髕旁內側入路。采用保留髕骨型后交叉韌帶替代型骨水泥固定假體。股骨采用髓內定位外翻6°截骨，脛骨采用髓外定位，垂直脛骨機械軸，后傾6°截骨。股骨旋轉力線選擇相對股骨后髁線外旋3°截骨，脛骨近端旋轉力線以脛骨結節中內1/3作為參考。截骨完成后平衡屈伸間隙，滿意，安放骨水泥及假體，行髕骨周圍電灼去神經化及髕骨成形術，沖洗切口，放置引流管，縫合包扎切口后松解止血帶。

松解組：術中不采用“無拇指(no thumb)”試驗評估髕骨軌跡，在切口暴露時，即從股外側肌腱下1/3到髕骨下極(長5～7 cm)，采用電刀由內向外松解外側支持帶(深度為支持帶的厚度)，松解過程中注意保護膝上動脈。

對照組：采用“無拇指”試驗評估髕骨軌跡，如果存在髕骨軌跡不良，則行外側支持帶松解。本組中共發現4例(占5.4%)患者髕骨軌跡不良，即行外側支持帶松解，這些患者排除本研究。

1.3 術后處理 麻醉前0.5 h常規靜脈使用五水頭孢唑啉鈉2 g，術后再繼續使用2 d。兩組患者均使用依諾肝素鈉注射預防深靜脈血栓形成。術后3 d采用靜脈使用氟比洛芬酯鎮痛，以后口服塞來昔布。引流管于術后28 h拔除，鼓勵患者在助行器輔助下負重行走，臥床期間鼓勵其積極活動關節，加強股四頭肌肌力訓練。

1.4 臨床數據收集 記錄患者臨床資料：手術時間、髕骨軟骨退變等級(Outerbridge標準評估[11])、引流量、術后住院天數、術后并發癥、膝前痛(采用VAS評估，無痛，0分；輕度痛，0～2分；中度痛，3～4分；重度痛，5～10分)、滿意度(非常滿意、滿意、不確定或不滿意)、膝關節功能評分(knee society score，KSS)[12]和髕骨評分[13]、術前髕骨形態[14]及髕股關節炎等級[15]、髕股和諧角、股骨滑車角、假體力線、髕骨位置(采用Gomes方法[16]，髕骨位置不良定義為髕骨傾斜或移位；髕骨軌跡不良定義為髕骨移位大于5 mm或髕骨傾斜角度大于5°[17])、骨溶解、假體松動、髕骨骨折和髕骨壞死等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據統計學分析。患者出院后要求于6周、6個月、1年和以后每年隨訪一次。為了使數據資料具有可比性，取相同隨訪時間點(本研究取術后12個月)的數據進行統計學分析。定量資料若符合正態性，則采用兩獨立樣本的t檢驗，否則采用Chi-square檢驗。定性資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，必要時使用Yates校正因子。檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結 果

松解組有4例患者失訪，對照組有4例患者術中需要行外側支持帶松解，2例失訪，這10例患者排除本研究(見圖1)，最終138例(松解組70例，對照組68例)患者進入統計分析。兩組術前年齡、BMI、髕骨軟骨分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。兩組患者均順利完成手術，無一例患者需要輸血、翻修及再手術。

2.1 臨床療效 兩組患者的手術時間、引流量、術后住院天數、滿意度、KSS評分、髕骨評分及并發癥發生率相似(P>0.05，見表2)。松解組患者術后膝前疼痛率顯著低于對照組。術后共10例患者發生并發癥，其中血腫3例，輕度傷口裂開4例，皮緣壞死1例及淺表感染2例，均經保守治療痊愈(見表2)。

2.2 放射學結果 在24個月隨訪時，兩組患者假體力線滿意，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)，骨水泥-骨界面無放射學透光帶及骨溶解。兩組術后髕骨軌跡不良發生率相似，但松解組髕骨位置不良發生率明顯低于對照組(見表3)。松解組12例髕骨位置不良患者中，2例(16.6%)術后出現膝前痛，而對照組有13例(59.1%)出現術后膝前痛，差異有統計學意義(P=0.020)。

表1 兩組患者術前及術中一般資料比較

表3 兩組患者在24個月隨訪時的放射學結果

3 討 論

TKA是治療膝關節終末期關節炎的有效方法，可以獲得滿意的臨床療效，但TKA術后膝前疼痛仍未根本解決，且發生率高達19%～38%[1-3]。本研究顯示保留髕骨型TKA術中松解髕骨外側支持帶，相比不松解可以獲得相似的臨床功能以及并發癥發生率，但是前者可顯著降低術后膝前疼痛率以及改善髕骨位置。

研究表明髕骨外側支持帶松解能夠改善髕骨運動軌跡和降低髕股關節間接觸應力[18-21]，而這兩個因素被認為是引起膝前痛的主要原因[6，22]。Lee等[22]研究表明保留髕骨型TKA術中行髕骨減壓，能夠顯著降低術后膝前疼痛率。Wilson等[6]分析TKA術后有無膝前痛患者的髕骨運動軌跡，發現膝前痛患者均存在髕骨軌跡不良。另外，Leichtle等[23]比較TKA術后髕骨軌跡正常患者與未置換患者的髕

股關節接觸應力，發現前者應力明顯增高。因此，我們認為TKA術中行外側支持帶松解，能夠在一定程度上抵消因TKA引起的髕股關節接觸應力增高，從而降低膝前痛。本研究結果也證明了上述觀點，相比對照組，松解組術后膝前疼痛率顯著降低。

既往常采用“無拇指”試驗或巾鉗試驗判斷髕骨軌跡，并選擇性行外側支持帶松解，但這一方法并不精確，導致術后髕骨位置不良發生率較高[24-25]。本研究結果也論證了上述觀點，對照組術后髕骨位置不良發生率明顯高于松解組。

本研究結果顯示兩組患者術后總并發癥發生率相似，而且均行保守治療而痊愈。說明TKA術中行外側支持帶松解并不增加術后并發癥。本研究結果也得到眾多學者的支持[9-10]。Weber等[10]對1 071例TKA患者進行隨訪比較，發現外側支持帶松解患者術后可發生較輕微的并發癥，對臨床療效不構成影響。Kusuma等[9]比較TKA術中松解與不松解外側支持帶患者的術后并發癥，發現并發癥發生率相似。也有一些學者認為外側支持帶松解可導致術后髕骨骨折、髕骨壞死及切口愈合困難等發生率，但是這些學者報道的病例均為髕骨置換的患者[7-8]，而保留髕骨TKA行外側支持帶松解常無此并發癥[5]。

綜上所述，初次全膝關節置換術中行外側支持帶松解能夠降低術后膝前疼痛率而不增加術后并發癥。

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InfluenceofLateralRetinacularReleaseonClinicalOutcomesFollowingTotalKneeAarthroplastywithoutResurfacingofthePatella

Shu Yunjun

(Department of Orthopaedics，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Ya'an City，Ya'an 625000，China)

ObjectiveTo prospectively compare the effect of lateral retinacular release on the clinical outcomes after total knee arthroplasty (TKA).MethodsFrom January 2013 to December 2015，148 patients with unilateral degenerative knee arthritis were treated by TKA.The patients were divided into two groups：release group (lateral retinacular released，n=74) and control group (lateral retinacular not released，n=74)，according to the method of computerized random assignment.The anterior knee pain，Knee Society clinical scoring system (KSS)，patella score，patient satisfaction and complication rates were recorded and compared these between the two groups.ResultsFour patients were lost during follow-up in the release group，four patients in the control group required lateral retinacular release，according to “no thumb” test，two patients were lost during follow-up in the control group.These 10 patients were excluded.There were 138 patients (70 in the release group and 68 in the control group) available for analysis.There was no significant difference between the two groups in preoperative general data (P>0.05).All patients achieved the same follow-up time which were 12 months.The incidence of anterior knee pain was 7.1% in the release group and 19.1% in the control group，the difference was statistically significant (P=0.037).Patient satisfaction，KSS，patella score，and complication rates were similar in both groups (P>0.05).ConclusionRelease of the lateral retinacular in the primary TKA，can reduce the postoperative knee pain without increasing complications.

osteoarthritis，knee；arthroplasty；replacement，knee；outcomes

陳兵乾(1979- )，男，副主任醫師，蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，215500。

1008-5572(2017)09-0790-05

R687.4+2

：A

2017-04-10

舒云均.全膝關節置換術中外側支持帶松解對臨床療效的影響[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：790-793;806.