骨質疏松性椎體壓縮骨折PKP術后近期手術椎體再骨折原因探討

彭冉東，鄧強，李中鋒，張彥軍，韓憲富，李軍杰

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院脊柱骨二科，甘肅 蘭州 730000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折PKP術后近期手術椎體再骨折原因探討

彭冉東1，鄧強2*，李中鋒2，張彥軍2，韓憲富1，李軍杰1

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院脊柱骨二科，甘肅 蘭州 730000)

目的探討經皮椎體后凸成形術治療單椎體骨質疏松性椎體壓縮骨折術后近期手術椎體再骨折相關原因，為臨床預防提供參考。方法對已行椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療且符合納入標準的188例患者臨床資料進行回顧性分析，根據患者的臨床表現及影像學顯示，分為手術椎體再骨折組(A組，共24例)，無再發椎體骨折組(B組，共164例)。術后隨訪1年以上，記錄所有入選患者的性別、年齡、身高、體重、身體質量指數(body mass index，BMI)、骨密度、手術節段、骨水泥注入量、骨水泥彌散形態、骨水泥與椎體上下終板間距離、術后佩戴支具的時間、術后是否規范化使用抗骨質疏松治療等相關因素，探討導致術后手術椎體再骨折的原因。結果性別、年齡、身高、體重、BMI、手術節段、骨水泥注入量、術后佩戴支具時間等因素在A、B兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者術后規范抗骨質疏松治療依從性較B組差，術后6個月A、B兩組骨密度T值分別為(-2.46±0.700)、(-2.21±0.715)，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時A、B兩組分別為(-2.37±0.896)、(-1.92±0.804)，差異有統計學意義(P<0.01)。將椎體內骨水泥彌散形態分為團塊狀與海綿狀，其中A、B兩組團塊狀分布分別為15例、58例，海綿狀分布分別為9例、106例，差異有統計學意義(χ2=6.490，P<0.05)。術后3 d復查測量A、B兩組骨水泥上緣距上終板距離分別為(3.38±0.744)mm、(1.98±0.707)mm，骨水泥下緣距下終板距離分別為(3.13±0.835)mm、(1.82±0.475)mm，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論PKP術后近期手術椎體再骨折是多方面綜合因素共同引起的，其中骨水泥彌散形態、骨水泥與椎體上下終板間距離以及骨密度是導致手術椎體再骨折的重要危險因素。

經皮椎體后凸成形術；骨質疏松；椎體壓縮骨折；再骨折

近年來，經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)，臨床療效顯著[1，2]。但椎體強化術后再骨折時有發生，國內外文獻[3-6]對術后鄰近椎體再骨折相關因素報道較多，有關手術椎體再骨折的發生原因報道較少。本研究將我科近年來行PKP術患者的臨床資料進行回顧性分析研究，探尋導致手術椎體再骨折的相關危險因素，為加強預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年1月至2015年1月甘肅省中醫院脊柱骨二科行PKP治療OVCF患者共253例，其中符合納入標準并獲完整隨訪者188例，根據是否發生手術椎體再骨折分為手術椎體再骨折組(A組，共24例)和無再發椎體骨折組(B組，共164例)。兩組患者一般情況比較見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標準 主要通過患者的臨床癥狀、體征及影像學表現確診。臨床表現：患者術后腰背部疼痛基本緩解后再次出現原部位疼痛；原手術椎體棘突叩壓痛陽性或該手術節段神經支配區域疼痛。影像學表現：a)部分患者疼痛不明顯但通過側位X線片檢查可見原手術椎體高度較術后降低，脊柱后凸角增大[7-9]；b)CT檢查顯示原手術椎體內骨質連續性中斷或骨水泥碎裂；c)MRI檢查顯示椎體內水腫，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號[10]。

1.3 納入標準 a)手術方法均為單側穿刺行PKP術，由同一組手術醫師操作；b)骨質疏松引起的胸腰椎單椎體新鮮壓縮骨折患者；c)術前影像學顯示無椎體裂隙樣變及骨壞死；d)術后未發生骨水泥滲漏引起的脊髓、神經損傷及肺栓塞等相關并發癥；e)隨訪時間大于1年；f)臨床及影像學資料完整。

1.4 排除標準 a)因腫瘤、感染或長期使用激素等原因導致的病理性骨折(不包括骨質疏松性骨折)；b)非手術椎體發生骨折或手術椎體并發其他椎體骨折；c)嚴重精神障礙患者；d)資料不完善者；e)術前合并其他骨折病史以及術后有明確外傷史所致爆裂性骨折。

1.5 治療方法

1.5.1 骨水泥品牌及型號 本研究選用低黏度骨水泥。患者俯臥位，在C型臂X線機引導下進行定位，明確責任椎及進針點，消毒、鋪巾。使用球囊擴張系統擴張椎體，待椎體恢復一定高度后，將調制好的骨水泥在透視機下緩慢、均勻注入病椎內。記錄每例患者骨水泥總量。

術后醫囑：a)術后囑患者平臥，24～48 h后佩戴支具適度下地活動；b)術后3 d復查以傷椎為中心的正側位X線片及CT；c)術后3～5 d出院，出院醫囑：(a)出院后繼續佩戴支具2～3個月，術后1個月、3個月、6個月、12個月門診復查；(b)堅持適度、適量行腰背肌功能鍛煉：術后腰背痛及活動障礙完全緩解，每日早晚行五點支撐式腰背肌鍛煉，每次10～20個；(c)囑患者均衡膳食營養，多曬太陽(每天30 min～1 h)；(d)術后規范化抗骨質疏松治療：口服活性維生素D+鈣劑0.6 g/次，1次/日，長期服用；阿侖膦酸鈉70 mg，每周1次；根據骨密度及血鈣、尿鈣等相關水平調整用藥。

1.5.2 觀察指標及評定方法 所有患者均記錄性別、年齡、身高、體重、BMI、手術節段、骨水泥注入量、術后佩戴支具時間、術后是否規范化抗骨質疏松治療。采用雙能X線骨密度儀測量治療前后腰椎(L2～4)側位骨密度T值。術后3 d X線及CT檢查觀察骨水泥在病椎內的彌散形態、測量骨水泥上下緣距病椎上下終板間的最小距離。相關影像學資料均由我院兩名骨科專家分別在PACS圖像系統上單獨進行測量，測量結果如有不同，則由兩名專家重新測定以達到一致。

2 結 果

A、B兩組患者在年齡、性別、身高、體重、BMI、術前骨密度值、骨水泥用量，支具佩戴時間上差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

A組椎體再骨折主要集中在胸腰結合部位(T12～L1)，其中T11共6例，T12共8例，L1共7例，L2共3例。但通過統計分析兩組手術節段(胸腰椎結合部：非胸腰結合)分布A組(16例：8例)，B組(89例：75例)有一定差異，差異無統計學意義(χ2=1.305，P=0.253)。平均隨訪(13.35±0.52)個月，再骨折最早發生在術后26 d，最晚發生在術后9個月，平均發生時間為術后(5.82±1.44)個月。

通過對比觀察，B組144例患者術后堅持規范化抗骨質疏松治療，A組僅9例，差異有統計學意義(χ2=10.276，P<0.05)；骨密度測定結果表明B組術后6個月、末次隨訪T值均高于A組(P<0.05)，兩組術后6個月至末次隨訪組內BMD比較，B組較A組改善明顯，這可能與B組術后規范化使用抗骨質疏松藥物有關(見表2)。

A、B兩組術后骨水泥彌散情況比較：通過影像學顯示，將椎體內骨水泥彌散形態分為團塊狀與海綿狀，其中A、B兩組團塊狀分布分別為15例、58例，海綿狀分布分別為9例、106例，差異有統計學意義(χ2=6.490，P<0.05)。A組術后與末次隨訪骨水泥距上、下終板距離比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表3)。

典型病例為一57歲男性患者，摔傷致腰背部疼痛、活動受限4 d以“L2骨質疏松性椎體壓縮骨折”入院。骨密度示T=-2.6，在局麻下行經皮椎體后凸成形術，術后疼痛緩解明顯，腰椎活動恢復正常。患者術后未堅持服用抗骨質疏松藥物，術后145 d不慎跌倒致腰背部劇烈疼痛， L2椎體PKP術后再骨折。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

經皮球囊擴張椎體后凸成形術作為一種新型微創技術廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，且取得了良好的療效，受到了廣大骨科醫師和患者的青睞，但是椎體強化術后手術椎體再骨折也引起了學者的廣泛關注。Kim等[7]報道PKP術后手術椎體再骨折發生率為12.5%，發生時間平均為術后3.4個月，Lavelle等[11]研究發現PKP術后90 d之內同一椎體再骨折發生率為10%。通過1年隨訪，本研究手術椎體再骨折發生率為12.7%，時間集中在術后(5.82±1.44)個月，與以上報道結果基本相符。

表2 兩組術后6個月及末次隨訪時骨質疏松程度對比

表3 術后及末次隨訪骨水泥上下緣距椎體終板間距離

圖1 術前正側位X線片示L2椎體前柱壓縮楔形改變

圖2 術前MRI示椎體內水腫，T1加權像呈低信號，抑脂像呈高信號

圖3 PKP術后3 d正側位X線片示骨水泥彌散良好

圖4 腰椎MRI示L2椎體PKP術后再骨折

圖5 腰椎二維重建CT示L2椎體PKP術后再骨折

3.1 手術節段對手術椎體再骨折的影響 Chen等[10]研究發現術椎再發骨折節段主要在T11～L2。本研究再骨折主要發生T11～L1，筆者認為主要是由于胸腰椎交界處活動度大，椎體承受壓力大，極易發生手術椎體再發骨折。但是目前缺乏生物力學研究證實胸腰段是手術椎體再骨折的危險因素。

3.2 病椎骨質情況對手術椎體再骨折的影響 目前普遍認為[12-13]椎體再骨折與骨質疏松程度進展密切相關。本研究中A、B兩組患者術后6個月BMD值與末次隨訪組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，B組組內縱向比較差異有統計學意義(P<0.05)。椎體多為松質骨，傷后骨小梁微細結構發生破壞，新骨生長緩慢，隨著骨質疏松的進一步加重，椎體骨強度下降都將影響術后椎體高度的維持，極易發生再骨折。

3.3 病椎術中骨水泥彌散情況對手術椎體再骨折的影響 骨水泥充分填充骨折線，均勻彌散于病椎內，多呈海綿狀，若骨水泥在病椎內彌散不佳，多呈團塊狀。Tanigawa[14]將術后骨水泥在病椎內彌散形態分為團塊狀和海綿狀，術后隨訪發現團塊狀分布組患者再骨折發生率較高。本研究中A、B兩組骨水泥團塊狀分布占有比例分別為62.5%、54.7%(P<0.05)，但是有關骨水泥椎體內分布形態對手術效果和再骨折的影響，國內外文獻報道較少，尚需進一步研究。A組術后測量骨水泥上緣距上終板距離由(3.38±0.744)mm降低到末次隨訪時的(2.25±0.707)mm，術后測量骨水泥下緣距下終板距離由(3.13±0.835)mm降低到末次隨訪的(2.00±0.535)mm，兩者改變均有統計學意義(P<0.05)。我們認為是由于骨水泥未能同時接觸上下終板，沒有骨水泥的骨性區域，可能會發生應力遮擋，隨著骨量進一步減少并在長期應力作用下易發生骨折。田偉等[15]及Chevalier等[16]均表明骨水泥未同時接觸上下終板時，發生再骨折的概率更高。引起術后近期手術椎體再骨折是多方面因素共同作用的結果，其中術中骨水泥彌散不佳以及骨質疏松進一步加重是導致手術椎體再骨折的重要危險因素。術中嚴格操作，術后堅持規范化抗骨質疏松治療是預防術后椎體再骨折的重要措施。

[1]唐明.單側入路經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].實用骨科雜志，2016，22(6)：542-544.

[2]黃衛國，李玉民，海涌.PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的中期臨床療效分析[J].實用骨科雜志，2015，21(2)：105-109.

[3]黃江發，桑莉莉，謝雨舟，等.PVP/PKP術后非手術椎體再發骨折的相關因素分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2016，24(7)：40-43.

[4]張斌，尚詠.經皮椎體后凸成形術后繼發鄰近椎體骨折的危險因素分析[J].臨床骨科雜志，2014，17(3)：249-252.

[5]李格，梅偉，劉沛霖，等.骨質疏松性椎體壓縮骨折經皮椎體成形術后鄰近椎體再骨折的危險因素探討[J].中醫正骨，2016，28(6)：18-20.

[6]李俊青，劉紀恩，勾瑞恩，等.經皮穿刺椎體后凸成形術后鄰近椎體骨折的危險因素[J].河南外科學雜志，2016，22(2)：10-12.

[7]Kim YY，Rhyu.KWRe compression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Spine J，2010，19(11)：1907-1912.

[8]唐政杰，侯宇，張亙璦，等.椎體后凸成形術后再發骨折的相關危險因素分析[J].中國矯形外科雜志，2015，23(2)：124-131.

[9]余博臣，張亮，高梁斌.PVP/PKP術后手術椎體再發骨折的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(2)：183-185.

[10]Chen LH，Hsieh MK，Liao JC，et al.Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(7)：927-933.

[11]Lavelle WF，Cheney R.Recurrent fracture after vertebral kypho-plasty[J].Spine J，2006，6(5)：488-493.

[12]Klazen CA，Venmans A，de Vries J，et al.Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotie compression fractures：resuhs from VERTOS Ⅱ[J].Am J Neuroradiol，2010，31(8)：1447-1450.

[13]Heo DH，Chin DK，Yoon YS，et al.Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J].Osteoporos Int，2009，20(3)：473-480.

[14]Tanigawa N，Komemushi A，Kariya S，et al.Relationship between cement distribution pattern and new compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J].AJR Am J Roentgenol，2007，189(6)：348-352.

[15]田偉，韓驍，劉波，等.經皮椎體后凸成形術后骨水泥分布與手術椎體再骨折的關系[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(3)：211-215.

[16]Chevalier Y，Pahr D，Charlebois M，et al.Cement distribution，volume，and compliance in vertebroplasty：some answers from an anatomy-based nonlinear finite element study[J].Spine，2008，33(16)：1722-1730.

OsteoporoticVertebralCompressionFracturesafterPKPHoldstheRecentSurgeryVertebralFractureReasonagainExploretheDelta

Peng Randong1，Deng Qiang2，LI Zhongfeng2，et al

(1.Gansu CollegeTraditonal Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2.The TCM Hospital of Gansu Province，Lanzhou 730000，China)

ObjectiveTo investigate the cause of vertebral fracture after recent percutaneous kyphoplasty for vertebral osteoporosis vertebral compression fractures.MethodsA retrospective analysis of related clinical data of 188 patients with PKP treatment who meet theinclusion criteria was performed.According to the clinical manifestation and imaging of thepatient，the patients were divided intogroup A(surgicalvertebral fracture，n=24) and group B (Nosurgical vertebral fracture，n=164).Follow-upafter the operationwasone year at lest.The records included the patient's age、gender、 height、weight、body mass index (BMI)、bone mineral density、operation section、 injection amount of bone cement、 bone cement dispersion morphology、the distance that between bone cement and cranial endplates andcaudalendplates、wear the support time after surgery and whether to use a standardized antiosteoporosis treatment and other related factors，to explore the cause of postoperative surgical vertebral fracture.ResultsThere was no significant difference between group A and group B，in terms of age、gender、 height、weight、body mass index (BMI)、operation section、 injection amount of bone cement and wear the support time(P>0.05).For postoperative management of patients with postoperative adherence to the treatment of osteoporosis，group A was not as good asto group B.Six months after surgery，the bone mineral density were(-2.46±0.700)、(-2.21±0.715)respectively.The difference was statistically significant(P<0.05).The final follow-up bone mineral density were (-2.37±0.896) and(-1.92±0.804)respectively.There was a significant difference between group A and group B(P<0.01).The shapes of bone cement in vertebral body were divided into masses and spongy.There were 15 cases and 58 caseswith mass-shapedbonecement，and 9 cases and 106 cases with the spongy-shapedbone cementin group A and group B respectively.The difference was statistically significant(χ2=6.490，P<0.05).3 day safter surgery，we measured the distance that between bone cement and caudal endplates.It were(3.38±0.744)mm in group A and(1.98±0.707)min group B.And the distance between bone cement and cranial endplates were(3.13±0.835)mm in group A and(1.82±0.475)min group B.The differences were statistical significance(P<0.05).ConclusionThe refractures after PKP are caused by multiple factors.The important risk factors include bone cement shape、the distance between bone cement and cranial endplates andcaudalendplates and bone mineral density.

percutaneous kyphoplasty；osteoporotic；vertebral compression fractures；broken again

李嘉坤(1984- )，男，主治醫師，玉林市中西醫結合骨科醫院脊柱科，537000。

1008-5572(2017)09-0781-05

衛生部醫藥衛生科技發展研究中心科研基金(W2014ZT210)；甘肅省中醫藥管理局科研課題(GZK-2016-49)；國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題(JDZX2015039)；*本文通訊作者：鄧強

R683.2

：B

2017-03-12

彭冉東，鄧強，李中鋒，等.骨質疏松性椎體壓縮骨折PKP術后近期手術椎體再骨折原因探討[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：781-785.