新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算管理模式的探討

鄭麗敏

摘要：本文以預算編制為切入點，多角度探討公立醫(yī)院全面預算管理問題，通過分析某三甲醫(yī)院的全面預算管理實際運行情況，探討如何建立以成本費用歸口分級管理為核心的三級預算管理體系。進而提出，將全面預算管理與成本控制、績效考核等相結合，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量、運營效率，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：新醫(yī)改 全面預算管理 模式

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院管理體制和運行機制都發(fā)生了巨大的變化，新醫(yī)改既給醫(yī)院發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)也帶來了機遇。要想充分降低醫(yī)療成本、優(yōu)化配置資源、強化可持續(xù)發(fā)展能力，就必須不斷推進醫(yī)院預算管理的改革，同時這也是新醫(yī)改的主題。醫(yī)院現(xiàn)行的粗放式預算管理模式的局限性越來越凸顯，對醫(yī)院的發(fā)展也是極大的限制，因此推進全面預算管理，并逐步實現(xiàn)精細化是大勢所趨。本文根據(jù)某市三甲公立醫(yī)院實際預算管理情況，通過對預算管理中存在問題的剖析，借助于資料收集、實地調查和分析研究，進行全面預算管理精細化模式的探討。

一、DY醫(yī)院在全面預算管理方面存在的問題和分析

一是預算編制不完整、不科學、缺乏論證，預算指標之間不對稱。醫(yī)院把預算認為僅是財務科的業(yè)務，財務科閉門造車，缺乏其他業(yè)務部門的配合。財務人員根據(jù)上年度數(shù)據(jù)，乘一個增長率就是新一年的預算。正是因為編制方法中存在的漏洞和滯后性，偏離了醫(yī)院實際水平，各個部門之間沒有交流，編制預算時與醫(yī)院發(fā)展計劃、發(fā)展戰(zhàn)略相脫節(jié)，缺乏操作性。通過調查發(fā)現(xiàn)，整個醫(yī)院預算編制時只有財務科一個部門參與，且財務科的人數(shù)有46人，其中門診收費處和住院收費處為32人，但參與預算編制的只有2人。

二是粗線條的“增量預算”的方法進行預算編制，加大了醫(yī)院的管理難度，采取一刀切的方法，鞭打快牛，挫傷科室積極性，也缺乏合理性。預算指標的數(shù)字間有違邏輯關系。如在門診收入既定的條件下，門診人次與門診人均費用這兩者之間是反比關系，住院病人和住院費用也是如此。預算指標之間不對稱，關聯(lián)因素應當包括就診人數(shù)、就診費用、出院人數(shù)、出院費用。醫(yī)院內(nèi)部床位數(shù)量，出院病人所占病床數(shù)，出院病人人數(shù)，出院病人平均住院日，病床周轉率之間相關聯(lián)的因素，不能簡單粗暴地粗線條預算，未考慮指標之間的關聯(lián)性。

三是缺乏科學有效的執(zhí)行預算管理，缺乏規(guī)范性。該院一直都是由領導來進行預算管理的審批，審批過程中缺乏充分考慮，且預算管理的執(zhí)行過程當中，沒有對應的監(jiān)督和管理人員，所以預算執(zhí)行缺乏規(guī)范性。

四是全面預算管理淪為一紙空談，預算執(zhí)行分析不完善。預算編制與實際情況相脫節(jié)，不能正確反映醫(yī)院整體運行的實際情況。

五是未建立全面預算的監(jiān)督檢查制度，預算執(zhí)行無約束性，隨意性較大。預算控制手段未實行信息化。預算編制后并沒有預算考核程序，故預算只停留在表面上。對預算執(zhí)行情況缺乏分析，沒有按照預算完成率進行績效考核，導致預算執(zhí)行的隨意性。

二、DY醫(yī)院在全面預算管理方面的具體做法

1995年9月，該院與另一所市級醫(yī)院合并重組，醫(yī)院曾一度陷入資金匱乏、設備陳舊、收不抵支的困境，以及人多債多的局面，在職工、政府以及社會中造成了非常不好的影響。在舉步維艱的時候，2012年，針對全面預算管理該院進行了一定的創(chuàng)新和改革，并設立了相應的預算管理部門，以使預算更加科學合理。

（1）建立三級預算組織體系。醫(yī)院根據(jù)具體情況，首先構建由“預算管理委員會、預算管理辦公室、預算專職管理部門和預算員”組成的醫(yī)院三級預算組織體系。在預算編制上進行全面梳理，首先定位先明確。預算編制一定要與黨和國家的方針政策及新醫(yī)改的要求相一致，從戰(zhàn)略上給醫(yī)院進行定位，把目標鎖定在全市規(guī)模第一、質量第一、技術水平第一、科研教學第一、效率第一、效益第一，把目標的范圍定在全省所有的地市級三甲醫(yī)院的前列，重點從醫(yī)院的經(jīng)濟總量、工作效率、服務總量和技術項目等，把預算目標鎖定，既是全院員工的愿景，也是全面預算管理的戰(zhàn)略目標。

（2）建立全面預算管理體系。全面預算管理控制是預算管理的重點環(huán)節(jié)，也是財務管理的核心內(nèi)容，嚴格按預算進行控制，以保證資金效益的最大化。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院綜合改革的要求，三級醫(yī)院的發(fā)展模式也必須從過去“外延擴張”到“內(nèi)涵建設”，全面預算管理分析醫(yī)院的結構，將關注點投向內(nèi)部結構性問題。一是調整收入結構。重點是降低藥品費用比例和衛(wèi)生耗材比例，特別是抗菌藥物的使用、基本藥物的使用、輔助用藥、中成藥的合理使用、高值耗材的合理使用、進口藥品、進口耗材的限制使用。二是調整醫(yī)療收入結構，重點是合理檢查、合理治療。三是調整門診與住院病人的結構比例。四是調整住院病人的病種結構和手術的病種結構。三甲醫(yī)院主要開展特大、大手術以及縣（市）級醫(yī)院不能開展的其他手術，在預算分析上要細化到病種分析。五是調整內(nèi)科系列的服務方式與能力，努力推進“內(nèi)科手術化”“外科微創(chuàng)化”，推進介入手術、內(nèi)鏡下的治療等前沿技術。

（3）強化預算監(jiān)控。一是精細化成本管理，運用信息化的HRP系統(tǒng)實現(xiàn)高值耗材的全程追溯，規(guī)范高值耗材的使用，同時也解決了物資管理的漏洞，有效控制科室成本浪費，從而降低衛(wèi)生耗材成本。二是實行全過程、全方位醫(yī)療成本的管理和控制。①人員費用的控制：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要，定崗、定編，降低人員費用。②各種衛(wèi)生材料、一次性醫(yī)療用品等耗材的控制：遵照合理用藥、合理用材料，因病施治的方法，做好收入的控制，從而降低病人費用，減輕病人負擔，提高醫(yī)院效益。③水、電、氣及日常消耗品控制：醫(yī)院各科室要加強管理，樹立節(jié)約意識，并要落實到人，責任到人，制訂細則管理辦法。④加強對管理費用的控制：管理費用是各核算科室的一種隱形支出，要有嚴格的控制比例和措施。只有強化醫(yī)院成本管理，才能在新形勢下求得生存和發(fā)展，增強醫(yī)院員工的成本意識，實現(xiàn)醫(yī)療服務成本最低、服務質量和工作效率最高的目標，走低成本、高效率、優(yōu)質、低耗的可持續(xù)發(fā)展道路。endprint

（4）建立全面預算管理控制體系。一方面針對醫(yī)療設備的資金投入，實行項目化管理，記錄其實際使用效益。在非經(jīng)營性支出上嚴格控制，減少不必要的支出，憑借平衡計分卡這一工具，從整體上提高工作效益；另一方面創(chuàng)新機制，激活員工細胞，充分挖潛釋放能量。三年來僅水費、電費、衛(wèi)生耗材共節(jié)約了支出231.6萬元，基建、維修項目節(jié)約成本156.04萬元。建立一整套科學、可操作性的預算管理方法。每月進行設備效益分析，提高設備使用率，使之產(chǎn)生更好的經(jīng)濟和社會效益。努力控制和降低運行成本，對支出進行嚴格把關，堅持勤儉節(jié)約，嚴格控制醫(yī)院內(nèi)部的變動成本，有效化解群眾“看病貴”“看病難”的問題。

（5）開展全面預算分析。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院要重新回歸“公益性”，堅持以病人為中心，三級醫(yī)院的發(fā)展模式也必須從過去“外延擴張”到“內(nèi)涵建設”、從“量”到“質”、從“粗放”到“精細”的轉變，同時總結新醫(yī)改下的藥品和耗材零差價的問題，如何降低藥品成本和合理使用衛(wèi)生耗材。

（6）探索科學的績效考評管理辦法，構建多維度、精細化的預算管理指標體系。摒棄原來不相適宜的績效考評指標，忽視服務質量和社會效果，將預算執(zhí)行情況與績效考核掛鉤。為了能夠提高醫(yī)院的工作效率，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，制定出合理的預算管理體系，實現(xiàn)醫(yī)院公益屬性與經(jīng)濟屬性的結合。在醫(yī)院預算管理中設置三類績效評價指標，突出工作效率，突出執(zhí)行力，突出履行職能，從而加強效能管理，將績效考評體系與質量管理、資源配置、醫(yī)院內(nèi)涵建設、病人滿意度等有效結合。

三、實施十年，成效顯著

在新醫(yī)改的大背景下，經(jīng)過對全面預算工作進行全面梳理，實現(xiàn)預算全面管控，建立“以成本效益為中心”的全面預算管理系統(tǒng)，實現(xiàn)預算管控的精細化。2006-2016年十年間，醫(yī)院實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，現(xiàn)代化病房大樓落成，業(yè)務收入從1.1億元至7.33億元的歷史性跨越。

（1）全面預算的編制部門、編制內(nèi)容及編制方法趨于合理化、科學化。全面預算管理的全員參與、全面管理和全過程控制在該體系中得以實現(xiàn)，建立了成本費用歸口分級管理為核心的三級預算管理體系，構建醫(yī)院精細化的全面預算管理模式和科學的績效考評體系。現(xiàn)預算管理可做到“無預算不開支、有預算不超支”，通過全過程、全方位、精細化的預算管理，走規(guī)范化、科學化、標準化之路。同時以預算考核為引領，創(chuàng)新績效評價“以質量為核心”“以數(shù)量為基礎”綜合考核的績效考核體系。這一新的績效考核體系使績效考核操作性更強，讓全面預算管理真正發(fā)揮作用。

（2）全面預算管理使醫(yī)院成為上下溝通的橋梁，保證醫(yī)院在最短的時間里將正確的指令傳遞給醫(yī)院內(nèi)部各部門和有往來供應關系的上級單位和客戶，實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理。全面預算管理使醫(yī)院的管理流程規(guī)范化，并緊密連接內(nèi)部各部門，從而減少醫(yī)院的運營成本，節(jié)約資金，提高效率。

（3）明確醫(yī)院目標，規(guī)劃醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。年度預算是對中長期戰(zhàn)略目標和計劃的分解、細化和量化的過程。將預算目標按職責范圍層層分解落實，使預算目標成為各職能部門的具體責任目標，保證醫(yī)院總預算目標和具體責任目標相一致。2012年該院業(yè)務收入預算數(shù)4.7億元，實際業(yè)務收入4.64億元；業(yè)務支出預算數(shù)4.5億元，實際支出4.44億元；業(yè)務收支結余預算數(shù)2000萬元，實際結余1965.69萬元。2013年該院在年初時制定了總預算目標，全年門診工作量80萬人次，出院病人全年5.2萬人次，全年業(yè)務收入5.5億元，平均開放床位數(shù)1400張。通過2012年至2015年預算的不斷調整和細化，2016年醫(yī)院預算也不斷完善，2016年實際收支情況如下：醫(yī)療收入合計預算數(shù)7億元，實際執(zhí)行數(shù)7.33億元，完成年預算104.7%；支出預算數(shù)6.97億元，實行執(zhí)行數(shù)7.13億元，完成年預算102.3%；出院人數(shù)5.58萬人次，完成年預算任務106.34%；手術臺數(shù)3.57萬臺例，完成年預算任務的119.5%。

（4）促進醫(yī)院運營決策的科學化，提高醫(yī)院資源使用效率。在編制全面預算前，先行做好醫(yī)療市場調查分析，減少盲目性，降低決策風險，使醫(yī)院有限的資源得以最佳利用，使醫(yī)院的成本控制與預算管理制度緊密結合，達到增收節(jié)支的效果。同時全面預算管理，依據(jù)預算考核結果建立相應的預算激勵制度，科學有效的預算激勵機制有效地發(fā)揮預算執(zhí)行者的積極性，激勵員工提高工作效率，全面完成預算指標。

（5）把全面預算管理的“觸角”延伸到醫(yī)院各個部門的經(jīng)濟活動中，提高管理效率。隨著醫(yī)改政策的全面鋪開，醫(yī)院管理改革的呼聲日益高漲，全面預算管理可以把“觸角”延伸到醫(yī)院各個部門的經(jīng)濟活動中，對經(jīng)濟活動進行事前預測、事中控制、事后反饋，實現(xiàn)全面監(jiān)控，及時地從預算執(zhí)行的差異中分析出主觀因素和客觀因素，適時調整預算，及時發(fā)現(xiàn)問題，提高管理水平和運營效率。

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（作者單位：福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院）endprint