帝視可視喉鏡與直接喉鏡在腹部手術全麻氣管插管中的應用比較

劉瑋玲　曹漢忠　門艷華

[摘要] 目的 探討帝視內窺式可視喉鏡應用于全麻氣管插管的臨床效果。方法 隨機選取南通市腫瘤醫院2016年1—6月間收治的100例擇期腹部手術患者為研究對象，將患者隨機分為S組和D組，每組50例，S組應用帝視內窺式喉鏡引導插管，D組采用Macintoch直接喉鏡進行插管。記錄兩組患者經口置入導管時間、插管一次性成功率及咽痛、聲音沙啞、牙齒松動、口腔粘膜破損的副損傷發生率，以及麻醉誘導用藥前、插管時、插管后1min的MAP與HR。結果 兩組患者麻醉誘導用藥前和插管時MAP與HR差異無統計學意義；S組誘導前MAP、插管時MAP、插管后1 min MAP分別為（118.4±2.0）mmHg、（87.1±5.1）mmHg、（122.5±6.2）mmHg，D組誘導前MAP、插管時MAP、插管后1 min MAP分別為（117.2±4.8）mmHg、（88.4±5.7）mmHg、（148.4±8.5）mmHg，S組誘導前HR、插管時HR、插管后1 min HR分別為（72.2±6.8）次/min、（69.0±8.2）次/min、（73.9±5.5）次/min，D組誘導前HR、插管時HR、插管后1 min HR分別為（74.7±11.2）次/min、（70.7±8.6）次/min、（88.5±7.6）次/min，與麻醉誘導用藥前相比插管時兩組患者MAP，HR均明顯降低；插管后1 min，D組MAP、HR明顯高于誘導用藥前（P<0.05），D組患者MAP、HR明顯高于S組（P<0.05）。S組（19.5±6.8）s比D組（34.5±7.5）s插管時間明顯縮短（P>0.001），一次性插管成功率S組98%（49/50）明顯高于D組84%（42/50）（P=0.031），S組插管后咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動、口腔粘膜損傷的發生率4%（2/50）明顯低于D組20%（10/50）（P=0.014）。 結論 與Macintoch直接喉鏡比較，帝視內窺式可視喉鏡在全麻插管時插管時間短，副損傷較少，患者血流動力學較穩定。

[關鍵詞] 可視喉鏡；氣管插管；全身麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（a）-0064-04

Comparison of Application of Dishi Visual Laryngoscope and Direct Laryngoscope in the General Anesthesia Tracheal Cannulation of Abdominal Operation

LIU Wei-ling， CAO Han-zhong， MEN Yan-hua

Department of Anesthesia， Nantong Tumor Hospital， Nantong， Jiangsu Province， 226000 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of dishi visual laryngoscope in the general anesthesia tracheal cannulation of abdominal operation. Methods Random selection 100 cases of patients with selective abdominal operation patients treated in our hospital from January to June 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the S group and D group respectively adopted the dishi visual laryngoscope and Macintoch direct laryngoscope for tracheal cannulation， and the catheter placement time， disposable cannulation success rate and incidence rates of sore throat， hoarseness， loose teeth， oral mucosa damage of the two groups were recorded and the MAP and HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation were recorded. Results The differences in the MAP and HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation between the two groups were not statistically significant， and in the S group， the MAP before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation in the S group were respectively（118.4±2.0）mmHg，（87.1±5.1） mmHg，（122.5±6.2） mmHg and in the D group were respectively（117.2±4.8）mmHg，（88.4±5.7）mmHg，（148.4±8.5）mmHg， and the HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation were respectively（72.2±6.8）times/min，（69.0±8.2）times/min，（73.9±5.5）times/min and in the D group were respectively（74.7±11.2）times/min，（70.7±8.6）times/min，（88.5±7.6）times/min， and the MAP and HR of the two groups at cannulation obviously decreased compared with that before anesthesia induction medication， and the MAP and HR in the group D in 1 min after cannulation was obviously higher than those before induction medication（P<0.05）， and the MAP and HR in the group D were obviously higher than those in the group S（P<0.05）， and the cannulation time in the group S was obviously shortened compared with that in the group D[（19.5±6.8）s vs （34.5±7.5）s]（P>0.001）， and the disposable cannula success rate in the group S was obviously higher than that in the group D[98%（49/50） vs 84%（42/50）]， （P=0.031）， and the incidence rates of sore throat， hoarseness， loose teeth， oral mucosa damage after cannulation in the group S was obviously lower than that in the group D[4%（2/50） vs 20%（10/50）]（P=0.014）. Conclusion The cannulation time of dishi visual laryngoscope and direct laryngoscope in the general anesthesia is shorter than that of Macintoch direct laryngoscope， and the side injury is fewer and the hemodynamics of patients is steady.endprint

[Key words] Visual laryngoscope； Tracheal cannulation； General anesthesia

喉鏡是進行全身麻醉氣管插管時麻醉醫生必備的工具之一。Macintoch直接喉鏡因其插管使用簡單方便而廣泛應用于臨床，但使用過程中發現存在一人重復插管以及插管后副損傷等問題。近年來，為了提高全麻氣管插管的成功率及減少插管副損傷，多種新型喉鏡接踵問世。Discopo帝視內窺鏡于2010年上市，操作桿尾端連接的有線或無線發射器將攝像頭獲得的影像發送至顯示屏上，使用該喉鏡時無需挑起會厭，具有操作過程簡單方便和實時準確的觀察氣道以及喉頭解剖情況，對患者刺激小，特別適用于合并有高血壓或其他心血管疾病的患者。該研究隨機選取2016年1—6月收治的50例患者為研究對象探討帝視內窺式可視喉鏡在全麻氣管插管中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取100例擬全身麻醉需行氣管插管的擇期腹部手術的成年患者為研究對象，將患者隨機分為帝視可視喉鏡組（S組）和直接喉鏡組（D組），每組50例，男女比例（13/37：15/35），年齡[（48.8±7.1）：（50.3±6.9）]歲，身高[（159.8±6.2）：（160.7±7.3）]cm，體重[（57.4±5.6）：（59.1±6.1）]kg，ASA Ⅰ～Ⅲ級（38/10/2：40/9/1）；手術種類包括腹腔鏡全子宮切除術（15：15）、腹腔鏡卵巢囊腫剝除術（5：5）、胃癌根治術（15：15）、腸癌根治術（15：15）。兩組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級及手術種類差異無統計學意義（P﹥0.05）。排除標準：慢性咽炎患者；牙齒松動患者；近期感冒未控，咳嗽有痰者；高血壓未控者；妊娠哺乳期婦女；具有呼吸功能不全估計不能拔管者；具有精神、語言功能障礙者，不能與之正常交流者；術前預測為困難氣道難以插管的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均禁食6 h，入室后開放靜脈通道，多功能監護儀監測ECG、BP、HR、SpO2。麻醉誘導前靜脈分別給予戊乙奎醚（150903）0.3～0.5 mg、雷莫司瓊（170102）0.3 mg、咪達唑侖（1161101A3）0.04～0.05 mg/kg、芬太尼（1160601A5）3～4 ug/kg，患者入睡輔助呼吸后靜脈給予順式阿曲庫銨（16121618）0.25～0.3 mg/kg，丙泊酚（MJ745）2～4 mg/kg，給氧去氮3～5 min，下頜松弛后根據隨機分組開始氣管插管，插管完成后連接麻醉機予以間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min。S組插管前選擇合適內徑的氣管導管，將帝視內窺鏡操作桿涂上適量潤滑油后，插入氣管導管內，使攝像頭距導管開口前端0.5 cm，將顯示器打開放置于患者胸部，將內窺鏡操作桿插入無線傳輸發射器或有線傳輸發射器，直至雙方結合有“嘀”一聲，內窺鏡操作桿鏡頭前方的LED燈亮起，顯示屏上呈現鏡頭前方接收之影像，操作者右手持內窺鏡操作桿，左手推患者前額使患者頭部略微后仰，口盡量張開，將操作桿及氣管導管由口腔中放入，放入后左手將下頜托起，將操作桿緩慢推入，直至發現會厭，再將操作桿及導管穿過會厭向前上方推進即可看到聲門，然后推氣管導管使之沿操作桿方向進入氣管，操作桿退出口腔。必要時可在助手幫助下托下頜關節增加口腔內部空間，以取得清晰的聲門暴露圖像。確認氣管導管插入氣道內深度及位置后放置牙墊用膠帶加以固定。D組患者用Macintoch直接喉鏡顯示聲門，左手持喉鏡，自患者右側口角放入口腔，將舌體推向左側，先看到懸雍垂，然后將喉鏡正中置入咽部，即可見會厭，將會厭挑起上提喉鏡即可顯露聲門，隨后完成插管，如果出現聲門過高，給予氣管導管管芯將導管塑型，在會厭后上方實施盲探插管。兩組插管均由對兩種插管經驗豐富的麻醉主治及以上醫師完成。

1.3 觀察指標

密切監測兩組患者在插管前3 min、插管時、插管后1 min MAP和HR；并詳細記錄經口置入導管時間（從兩種喉鏡進入口腔開始到導管插入氣管內喉鏡退出口腔的時間，如有多次插管以成功后退出時間為準）和插管后咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動、口腔粘膜破損相關副損傷情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者MAP、HR在麻醉誘導用藥前差異無統計學意義（P>0.05）。與誘導用藥前相比，插管開始時兩組患者MAP、HR均明顯降低（P<0.05），插管后1 min D組MAP、HR明顯高于插管前（P<0.01）；而S組插管后1 min MAP、HR與插管前相比差異無統計學意義（P>0.05）；插管后1 min D組MAP、HR均明顯高于S組（P<0.01），見表1。

S組插管一次成功率為98%（49/50）顯著高于D組84%（42/50），差異有統計學意義（χ2=5.983，P=0.031）， S組經口置入導管時間（19.5±6.8）s，明顯短于D組（34.5±7.5）s差異有統計學意義（t=10.477，P <0.001）。S組1例患者第一次插管未成功，經處理口腔分泌物后由助手托起下頜以增加口腔內部空間后插管成功。D組8例患者第一次插管未成功，給予調整氣管導管管芯塑型，在會厭后上方實施盲探插管，7例第二次插管成功，1例第三次插管成功。

S組患者插管后出現咽痛2例，副損傷發生率為4%（2/50）。D組患者共出現相關副損傷10例，副損傷發生率為20%（10/50），插管后出現咽痛5例，發生率10%（5/50），聲音嘶啞2例，發生率4%（2/50），牙齒松動2例，發生率4%（2/50），口腔黏膜破損1例，發生率2%（1/50）。兩組副損傷發生率比較差異有統計學意義（χ2=6.061，P=0.014）。endprint

3 討論

氣管插管是全麻過程中最劇烈的傷害性刺激之一[1-3]，氣管插管可導致患者出現嚴重的心血管系統反應，舌根、會厭感受器和頸動脈體化學感受器受上提喉鏡的牽拉力量、持續直接喉鏡操作時間、氣管導管插入時對氣管壁刺激及插管過程中機體一過性缺氧、CO2分壓增高等刺激時產生興奮，使體內交感-腎上腺素系統激活，兒茶酚胺緊張素釋放增多，引起全身應激反應，嚴重時可發生腦出血、心臟驟停[4]。

帝視可視喉鏡是將纖維支氣管鏡和光纖維束引導技術相結合，是為引導氣管導管順利插入氣管內而設計出的一種纖維光導可塑性喉鏡，它具有操作簡便易行，無需人為將口、咽、喉三軸線重合，使聲門顯露更容易，而操作桿的結構使其無需受張口度的影響，只要氣管導管能順利放入口腔即能插管，為張口困難插管的患者提供了行之有效的手段[5-6]。

該研究S組氣管插管后1 min的MBP和HR均明顯低于直接喉鏡組[MAP（122.5±6.2）mmHg：（148.4±8.5）mmHg，HR （73.9±5.5）次/min：（88.5±7.6）次/min]，可能與Discopo可視喉鏡插管時從口腔中線進入，避免了直接喉鏡顯露聲門所需的上提用力，從而減輕了對舌根、會厭和咽喉部肌肉深部感受器的機械刺激。有研究表明直接喉鏡插管暴露聲門時，手提喉鏡片作用于舌根部的力量可達5.4 kg[7]，這是造成患者在使用直接喉鏡插管后血流動力學波動劇烈的原因之一。但Discopo仍無法避免氣管導管插入后導管對氣管內壁黏膜摩擦引起的血流動力學變化，這與該研究中S組患者在氣管插管后1 min的MBP和HR指標明顯高于插管時的MBP和HR指標一致。南京醫科大附屬南京第一醫院麻醉科研究也表明：直接喉鏡與帝視內鏡在插管成功后1 min MAP比基礎值升高，且直接喉鏡組升高明顯[帝視內鏡組（75.5±8.5）mmHg：（76.2±10.2）mmHg，直接喉鏡組（77.5±9.2）mmHg：（95.2±8.9）mmHg][8]。

該研究結果顯示，與D組比較，患者經口置入導管時間顯著縮短[（19.5±6.8）s：（34.5±7.5）s]，分析原因為Discopo插管因攝像頭直視對插管路徑觀察清晰，對插管目標定位準確，確保插管順利進行；且插管一次成功率明顯高于D組，減少了插管時間。

該研究結果顯示D組插管一次成功率明顯低于S組（98%：84%），則是因為傳統的直接喉鏡氣管插管存在觀察范圍小、聲門由于解剖位置的阻擋作用導致顯露不清或看不到等缺點，導致操作費時、費力、復雜，容易對咽喉部黏膜造成損傷，且插管次數的增多會增加副損傷的發生率[9]。該研究直接喉鏡組手術后出現聲音沙啞，出現聲音沙啞的原因為插管時會厭過高看不到聲門，盲探插管導致聲帶區水腫，一周左右即可恢復正常。研究組副損傷發生率明顯低于對照組（4%：20%），可能為可視喉鏡引導下氣管插管能減少對咽喉部組織的過度牽拉，從而減輕了氣道損傷。上海市第七人民醫院在使用Discopo后總結了如下體會：①操作簡單，初學者容易掌握；②插管時機械損傷小，咽痛的發生率低（0.0%：12.5%）③插管成功率比直接喉鏡高（94.9%：92.3%）[10]。這一體會與該研究結論基本一致。

臨床操作中Discopo也有其局限性：①有患者口腔分泌物較多，口腔內空間小以及舌體大都會增加插管難度。不過插管前給予抗膽堿藥以及適當吸引清理口腔內分泌物會顯著提高視野清晰度，通過提下頜法打開口腔內空間，擴大操作視線和活動度會減少操作困難。②因為Discopo操作桿直徑的限制而使其不能穿過更細的氣管導管，目前無法用于使用導管內徑<5.5 mm的患者[11]。

綜上所述，在全麻誘導下氣管插管使用Discopo可視喉鏡比Macintoch直接喉鏡對患者循環功能影響較小、一次性成功率高、副損傷少，并且Discopo可視喉鏡插管操作簡單、速度快，可能對于牙齒松動、張口困難、受限的常規直接喉鏡插管困難的患者提供更有效的插管手段，需進一步觀察。

[參考文獻]

[1] Oda Y， Tanaka K， Matsuura T， et al.Nitrous oxide induces paradoxical electroencephalographic changes after tracheal intubation during isoflurane and sevonurane anesthesia[J].Anesth Analg ，2006（102）：1094-1102.

[2] 翁志媛，張又祥，肖雪，等.小劑量芬太尼用于PICU氣管插管患兒鎮痛的有效劑量研究[J].實用藥物與臨床，2014， 17（12）：1563-1567.

[3] 王戟鋒，莫菊彩，瞿玉蓮，等.右美托咪定用于抑制氣管插管誘發心血管反應的效果觀察[J].實用藥物與臨床，2014， 17（4）：492-494.

[4] 程東群，李華，周海燕，等.直接喉鏡與視頻喉鏡用于經口和經鼻氣管插管的心血管反應比較[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：916-917.

[5] 毛文紅，高學.帝視內窺鏡引導全麻患者經口氣管插管的可行性[J].首都醫科大學學報，2013，34（2）：287-291.

[6] 趙霖霖，葛東明，張曉麗.帝視觀察用內鏡在預計困難氣管插管中的應用評價[J].上海醫學，2012，35（10）：843-846.

[7] Agro F，Barzoi G，Montecchia F.Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization[J].Br J Anaesth，2003，90（5）：705-706.

[8] 王曉亮，鮑紅光，趙倩，等.帝視內鏡與直接喉鏡對患者氣管插管血流動力學影響的比較[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（4）：938，940.

[9] 何忠杰，彭國球，張憲，等.急診呼吸支持搶救流程指南—呼吸階梯化管理[J].中國危重病急救醫學，2005，17（8）：491-495.

[10] 師小偉，刁樞.老年患者帝視可視內鏡和直接喉鏡經口氣管內插管血流動力學比較[J].上海醫學，2013（36）：154-156.

[11] 師小偉，劉莎莎，刁樞.Discopo引導氣管插管對老年高血壓患者心血管反應的影響[J].實用醫學雜志，2015（18）：2978-2980.

（收稿日期：2017-04-12）endprint