79例嚴重腹腔感染預后危險因素與護理分析

于小羽

摘 要：嚴重腹腔感染是指合并嚴重膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染。多數學者提出，恢復胃腸道功能將成為治療腹腔感染的重要措施之一。臨床上我們也越多地體會到胃腸功能障礙對危重患者預后的影響。國外學者將腹腔感染分為 3 種原因：闌尾炎和十二指腸潰瘍穿孔、其他腹腔內器官的炎癥或穿孔、手術后，相應病死率為 10%、50%、60%。本文通過回顧性分析我院 79 例嚴重腹腔感染患者的臨床資料，分析影響其預后的危險因素，探討嚴重腹腔感染患者的救治策略、以期改善預后。

關鍵詞：嚴重腹腔感染；危險因素；救治策略；護理

1對象與方法

1.1研究對象人選標準：2014年l0月至2017年1月本院重癥醫學科收治的嚴重腹腔感染手術后患者，予呼吸、循環支持等綜合治療48 h以上，且年齡>18歲。排除標準：年齡<18歲，合并嚴重慢性基礎疾病，預后惡劣并可能成為患者死亡的主因，如肝硬化合并肝衰、尿毒癥、嚴重心臟病、惡性腫瘤晚期的患者除外。

1.2方法

1.2.1研究方法。（1）將人選對象術中留取的腹腔引流液標本、術后前3d留取的標本送細菌室行細菌培養及藥敏試驗，判斷初始抗菌素治療是否恰當。（2）記錄患者年齡、腹腔感染部位

及原因、腸內及腸外營養開始時間、是否胃腸功能障礙、合并膿毒性休克、APACHEII評分、SOFA評分等11項相關危險因素。據28 d時患者是否存活分為死亡組和存活組。將上述影響因素進行多因素非條件二分類Logistic回歸分析影響患者預后的危險因素。

1.2.2明確定義。初始抗菌藥物治療不恰當：是指經微生物學證實的感染，且在得到病原微生物及其對抗菌藥物的敏感性時感染未得到有效治療。

胃腸功能障礙不能進行腸內營養：指腹腔手術后由于正常解剖結構的破壞或術后并發癥出現致不能或不耐受腸內營養治療。

1.3統計學方法。采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，首先對計量資料的分布類型進行檢驗，正態分布資料用x士s、表示，兩個均數的比較采用成組t檢驗；偏態分布資料用中位數（四分位數間距）表示，即[M（Q）]，采用Wilcoxon秩和檢驗比較。計數資料的比較用x2檢驗。多因素非條件二分類Logisti。回歸分析預后危險因素，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

研究期間有84例患者納人研究，5例自動出院剔除研究，共79例完成資料收集。其中胃、十二指腸潰瘍穿孔36例，壞疽性闌尾炎并穿孔9例，膽囊壞疽穿孔、膽道感染17例，腸破裂17例。79例患者中死亡組23例，存活組56例。

2.2死亡組與存活組患者比較

死亡組較存活組APACHE II評分、SOFA評分、血肌配（ Scr）及降鈣素原（PCT）更高，胃腸功能障礙不能進行腸內營養、初始抗菌素治療不恰當及合并膿毒癥休克的比例更高，且差異有統計學意義，但血白蛋白（ALB）、血小板計數（PLT）、總膽紅素（TB）無統計學差異。

2.4多因素非條件二分類Logistic回歸分析影響預后的危險因素

結果是不能進行腸內營養（OR = 2859.17 ，P=0.001）及SOFA評分>10分（OR=0.434 ， P = 0.033）是預后不良的獨立危險因素，見表。

3討論

本研究中嚴重腹腔感染病因主要為腹腔內器官的炎癥或穿孔，病死率29%，與文獻報道一致。本研究初始抗菌素治療不恰當的患者病死率為46% ，但不構成嚴重腹腔感染患者預后的獨立危險因素。這與FRAKKING、李育等a的研究一致。臨床也觀察到感染源的控制不僅與恰當的抗菌素治療相關，還與感染灶的及時清除、壞死物引流、必要時再次手術清創等外科控制措施相關。我們的研究中腸桿菌科細菌，特別是大腸埃希氏菌依然是腹腔感染最主要的致病菌，ESBL陽性檢出率高，與國內報道相似。本研究中6例胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者既往都有痛風病史，長期服用激素類藥物，術中留取的腹腔膿液培養均檢出白色念珠菌，故對免疫功能低下、長期服用激素或免疫抑制劑的的患者宜早期覆蓋白色念珠菌，這在2013WSES指南中也有推薦。

PCT可做為反映機體炎癥反應程度的早期監測指標，我們的研究也發現死亡組PCT明顯高于存活組（P=0.029 ），且多>25 ng/mL，但不能預測預后，與文獻報道一致。為了提高對胃腸道功能障礙的研究和MODS患者的救治水平，REIN-TAM BLASER等y提出了急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）這一概念，以警示臨床醫師早期發現并積極處理之。目前臨床仍缺乏敏感特異的指標預警并定量診斷胃腸道功能障礙。我們觀察到胃十二指腸疾病患者預留鼻空腸營養管或空腸造屢管，術后能早期開展腸內營養者預后較好。本研究存活組53人平均第8天能進行腸內營養，從溫糖鹽水、百普力、能全力逐漸過渡，而死亡組僅3人能開展腸內營養。多因素非條件二分類Logistic回歸分析證實不能進行腸內營養（OR = 2 859.17 ，P = 0.001）是影響嚴重腹腔感染患者預后的獨立危險因素。

感染護理措施：第一，進行心理護理。進行肝膽外科手術后發生腹腔感染的患者極易在接受治療的過程中出現悲觀、消極等不良的情緒。這些不良的情緒不僅會影響其治療的效果，還會降低其治療的依從性。所以，護理人員要主動與這些患者進行交談，了解其在治療過程中存在的困難，并盡量幫助其解決。同時，護理人員還要告知此類患者發生腹腔感染的原因與治療方法，以穩定其情緒，使其能夠積極地配合治療和護理。第二，進行飲食護理。在患者住院治療期間，護理人員須叮囑其堅持清淡的飲食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物以及富含脂肪（如肥肉、動物內臟等）的食物，以免導致其病情復發[2]。第三，一般護理。①加強患者的生命體征監測，準確記錄24h出入量，避免液體大量丟失，防止發生水電解質紊亂、器官功能障礙。

參考文獻：

[1] 江莉萍.肝膽外科手術患者圍手術期肺部感染的預防及護理措施[J].當代醫學，2015，35：110-111.

[2] 梁輝.膽系疾病開腹手術術后感染危險因素分析及防治[D].浙江大學，2015.