“抱團發展”的榆陽醫改探索之路

杜尚儒

榆陽區公立醫療集團成立于2014年，這是陜西省首家縣區級公立醫療集團。該集團成立三年來，按照“資源共享、優勢互補、分級診療、合作共贏、抱團發展”的原則，走出了一條全面健康快速發展的創新之路，對當地的醫療改革實踐起到了帶動和促進作用。2016年在福建廈門召開的首屆“社會救助創新論壇”上，榆陽區“提升醫療救助水平，助力精準扶貧脫貧”項目當選為5個最佳實踐成果之一。

位于榆陽區青山西路53號的榆陽區人民醫院和榆林市兒童醫院是當地有名的兩家醫院，但實際上也可以說是一家醫院，即兩塊牌子，一套人馬，管理上實行一體化管理，統一核算。

在醫院主樓的9層，有一間很普通的辦公室，是醫院的上級單位榆陽區公立醫療集團理事會的辦公室。這兩家醫院都是榆陽區公立醫療集團的成員單位。集團理事會秘書長趙廣裕向我們詳細介紹了三年來榆陽區醫療改革所取得的顯著成就。

公立醫院 抱團發展

趙廣裕曾任榆陽區星元醫院辦公室主任， 集團組建后任理事會秘書長，說起榆陽區醫療改革的經過，他如數家珍。

“榆陽區公立醫療集團成立于2014年9月，為陜西省首家縣區級公立醫療集團。三年來，給榆陽區帶來的變化太明顯了。”據趙廣裕介紹，榆陽區公立醫療集團（以下簡稱集團），分別由星元醫院、區人民醫院、兒童醫院，中醫院、婦幼保健院、痔瘺醫院6家公立醫院組成，形成“三級擎領、二級支撐、專科發力”的醫療服務集群。

公立醫院集團化抱團發展的“榆陽模式”是從星元醫院與區人民醫院成功合作開始的。趙廣裕說，榆陽區星元醫院是由已故榆林籍愛國港商胡星元先生捐資和政府投資修建的，并以胡星元先生的名字命名的一所公立三級乙等綜合醫院。該醫院自1999年6月23日開診以來，在當地即有很好的口碑。醫院不僅擁有先進的醫療設備和較高水準的專業人才隊伍，而且率先在全國實行了公立醫院人事制度、經營機制和分配制度改革，成為全省首家公立醫院法人治理結構模式改革醫院。

當時，星元醫院的兒科口碑很好，是技術力量雄厚的重點學科，發展速度很快。但受條件所限，不能滿足群眾需求，形成了一床難求、老百姓看病擠不進來的局面。另一方面，榆陽區惟一的公立二級綜合醫院人民醫院和全市乃至陜北地區惟一的三級水準的兒童專科醫院榆林市兒童醫院，由于種種原因，其公益性和社會效益卻得不到充分發揮。

2014年10月，榆陽區重點民生建設工程之一，總投資3.3億元的榆陽區人民醫院新址竣工。這家新醫院建筑面積5.1萬平方米，主樓16層，裙樓4層，地下2層，床位500張。趙廣裕說，原來的人民醫院總共才二三百名職工，一下子蓋起這么大一棟樓，靠它本身的科室配置和醫護人員也支撐不起來。于是，一個“抱團”發展的理念應運而生，那就是將星元醫院的兒科整體搬遷到人民醫院，并在此基礎上成立兒童醫院，走大專科，小綜合的路子。同一年，榆陽區委、區政府決定將榆陽區人民醫院和榆林市兒童醫院合并，兩塊牌子，一套人馬，統一核算。從此，醫院發展駛入了快車道。

“更重要的是，把醫療資源整個盤活了，一點不浪費，受益最大的還是老百姓，而且把榆陽區整個醫療水平拔高了。”趙廣裕介紹說，“當時，兒童醫院年收入可能就是1000多萬元，和星元醫院聯合后，一年一個臺階，發展得很快。現在上半年完成營業額接近一個億，預計今年下來能達到兩個億。”

僅僅三年時間，現在的兒童醫院功能非常齊全，原來只有兒科，現在越來越細化，小兒心臟、血液、腎病等，有好幾個專業，而且預防保健科也做得有聲有色，還新組建了婦產科。形成了以婦兒為主，其他為輔，大專科、小綜合這樣一個特色醫院。

趙廣裕還介紹說，榆林市兒童醫院雖然是榆陽區的醫院，但醫療水平目前在全市也是首屈一指的。“兒科方面，特別是我們醫院的兩例超輕新生兒，一個600多克，還有一個540克，稱得上國內最小的新生兒。其中一個是去年生的，昨天剛搞了一個活動，那個娃娃已經一周歲了，現在健健康康，這么高了，會站立了。真是生命的奇跡。這個技術水平已經達到了國內先進水平。”

人事管理 去行政化

榆陽區公立醫療集團在管理上有什么特點呢？趙廣裕解釋說，集團為區政府直屬的法人單位，集團理事會的主要職責是由政府授權，承擔管醫職能。集團理事會為集團的決策、管理機構，監事會為集團的監督機構，醫院為集團的執行機構。其中，緊密型成員醫院院長由理事會報區委同意后，由理事會聘任；副院長由院長提名，理事會研究同意后，由院長聘任或解聘，實現了事業單位領導去行政化的管理目標，并推行院長年薪制。緊密型成員醫院在人事制度方面實行全員聘用制和崗位管理制；在分配制度方面實行包括崗位工資與績效工資在內的雙工資分配制度，執行同崗同酬；在經營機制方面實行全成本核算。

集團內部，星元醫院、兒童醫院和榆陽區人民醫院為緊密結合型，實行人、才、物一體化管理；榆陽區中醫院、婦幼保健院和痔瘺醫院為松散協作型，實行集團化管理，視條件成熟情況，逐步納入集團統一管理。2016年8月，區委、區政府又下發了《關于進一步深化榆陽區公立醫療集團改革的意見》的文件，對理事會的管醫職能做了進一步的完善和強化。

“比如，人民醫院過去也有肛腸科，只有兩三個人，發展不起來，怎么辦？成立集團以后把它集中起來放到星元醫院肛腸科。這么一并，既能充分發展他們的技術專長，星元醫院專科也得到加強，真正做到減少閑置和浪費。”趙廣裕說，“在人事管理上，星元醫院的聘用制已經實行了十幾年，但在榆林市別的地方并不執行。目前，在三個緊密結合的醫院中，老人老辦法，新人新辦法，通過聘任調動了全體員工的積極性，人民醫院和星元醫院這種跨越式發展，完全得益于這個管理。”

趙廣裕舉例說，過去醫院用編制管理，院長是政府任命的，副院長也是政府任命的，各個科室的用人還是走編制的老路子。很多人才進不來，院里有想法，但苦于無政策。集團三年來的發展經驗，證明了新的人才引進制度是行之有效的。endprint

據介紹，集團引進人才的方法分為剛性和柔性兩種。所謂剛性引入，就是通過高薪待遇和發展平臺吸引緊缺高端人才。為加強重點學科建設，星元醫院從域外剛性引進心血管內科碩士研究生2名、肝膽外科副主任醫師1名、普通外科副主任醫師1名，統一解決了事業編制。與此同時，集團還以發展的眼光制訂醫院建設規劃，儲備足量優質的基礎人才。本著寧缺勿濫的原則，2016年各成員醫院招聘醫學院本科大學生219名，為醫療隊伍及時補充了新鮮血液，持續為醫院的后續發展儲備足量優質人才。所謂柔性引入，就是成立名醫館，聘請各專業的全國知名醫學專家加盟，通過輪流坐診、遠程會診、定期開展大型義診、手術預約、學術講座等形式，讓當地群眾在家門口就能享受到與大城市同質化的醫療服務。

當地群眾反映說，現在看病很方便，通過微信、電話等形式就可以預約，因為至少提前一個禮拜就知道哪個專家要來了。趙廣裕說，現在集團的人民醫院、兒童醫院都成立了名醫館，利用禮拜六、禮拜天把全國知名的專家請來坐診看病，這些大多是國內頂尖的專家大夫。除了通過手機短信、微信，醫院也會張貼重要的醫訊通知。“我們有1000多名員工，每個人都會轉發醫訊通知，這樣全榆林市都知道了，傳播速度很快的。無論是哪個科室的專家，基本上都電話預約好了，專家有可能一天做十幾臺手術。這在過去根本不敢想象。”

據不完全統計，這幾年，各成員醫院剛性和柔性引進專家人才300多名，全面促進了醫院醫療技術水平的提升。各成員醫院發表SCI論文15篇，在統計源期刊發表136篇，非統計源期刊發表20篇，參與編寫著作1本，開展各類新技術新項目63項，獲2016年榆林市科學技術獎5項，科研成果6項，發明專利1項，開展科研立項3項。其中小兒經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術和小兒腎穿刺活檢術填補了榆林市的技術空白。

就近就醫 造福百姓

趙廣裕強調，此次醫改充分體現了政府辦醫的公益性。人民醫院和兒童醫院實行三級醫療服務、二級收費標準，由政府每年補差1000萬元，藥品執行零差率銷售，差率部分也由區財政補貼，一年可為患者讓利750萬元。同時，集團以各鄉鎮衛生院、各社區衛生服務中心為服務延伸網絡，實行“區鎮一體化”管理，實現優質醫療資源下沉，老百姓成為最大的受益者。

在強化自身建設的基礎上，集團還加強了醫共體的建設，采取“標準化建設、規范化管理、同質化幫促、一體化包裝”的“四化”方法，加強“三個體系”建設（即充分發揮星元醫院三級醫院優質醫療資源支撐體系、建立健全一體化管理體系、夯實與所托管衛生院的醫共體責任體系），幫促各鄉鎮衛生院實現發展能力和服務能力“雙提升”目標。集團各成員醫院與12所鄉鎮衛生院結成托管關系，如星元醫院接受金雞灘、補浪河、麻黃梁衛生院托管，巴拉素、紅石橋、芹河衛生院被人民醫院、兒童醫院托管，魚河、魚河峁、孟家灣衛生院托管給區中醫院、區婦幼保健院托管小紀汗、牛家梁、小壕兔衛生院，形成醫共體，加強各基層衛生院人、財、物為主的“輸血援助”和技術輸出、人員培訓、規范管理為主的“造血幫扶”工作。具體做法主要有以下幾點：

一是在技術支持方面，本著“上下對口、抓院（衛生院）帶科（特色專科）”的原則，各成員醫院分期分批派出專家進駐衛生院，涉及內、外、婦、兒、中醫等各個專業。專家們在衛生院積極主動向醫護人員傳授先進的醫療技術，手把手帶教操作，毫無保留，直到醫護人員得到“真傳”。

二是在規范管理方面，各成員醫院管理專家深入各托管衛生院，幫助總結管理經驗、查找不足、除弊革新，建立健全規章制度，指導完善醫療文書書寫的正規化，提高科學管理水平，使衛生院的醫療技術和管理、服務水平得到明顯提高。

三是在人員培訓方面，各成員醫院充分發揮技術指導和人才培養的作用，結合派下去指導、送上來進修、全科醫生輪訓、舉辦講座等多種形式，并采取分期分批分科室定期輪換的辦法，從各科中選派經驗豐富的專家及業務骨干到托管衛生院上班，托管衛生院派出醫務人員來醫院上班，通過互調幫助衛生院培養醫療衛生技術骨干，切實提高托管醫院的醫療技術水平。

四是在遠程會診方面，在人民醫院設立遠程會診中心，目前各鄉鎮衛生院設備設施基本到位。其中，星元醫院創新遠程會診手段，充分利用方便、快捷的手機信息平臺，對衛生院進行微信查房和微信會診等，使患者得到及時、有效、高質量的醫療服務，并極大地減少了醫療成本和患者經濟負擔。

五是在雙向轉診方面，建立雙向轉診的綠色通道，集團還將在制定雙向轉診技術標準、拓寬后續治療范圍、跟蹤提高醫療質量、建立激勵機制等方面積極探索，讓國家分級診療醫改政策落地生根。

六是在工作激勵機制方面，對支援衛生院的醫生在待遇、休假、晉職晉級等方面給予優惠政策，鼓勵各種專業技術骨干自愿到基層服務。

七是在財、物支持方面，根據托管衛生院的實際困難和當地群眾現實的醫療需求，各成員醫院及時提供財力、物力支持，對衛生院的診療環境進行了修葺改善，統一制作了制度牌和標識牌，捐贈緊缺醫療設備，維修故障設備。星元醫院和人民醫院分別在補浪河、巴拉素衛生院建成中醫專科門診，并且正在積極籌建婦產、口腔等專業門診。

八是在總體規劃方面，各成員醫院將一體化管理納入醫院總體建設規劃，對衛生院人才培養、學科建設、規范管理、技術幫扶、雙向轉診、績效考核等進行具體規劃，幫促發展。

趙廣裕介紹說，以城區六所公立醫院為主，集團對各鄉鎮衛生院的幫扶是實打實的。鄉鎮衛生院是以全科醫生為主，什么病都能看，什么病都要看，什么都得會，所以每次派的專家都不一樣，這個月心臟內科，下個月是老年病科，再下個月是神經內科或骨科，不光是臨床科室，還有影像、檢驗等臨床輔助科室也在跟進。經過人員上、技術上以及管理上的改革提高，許多衛生院面貌煥然一新，原來病源少、醫生不安心工作的現象有了較大的轉變，當地群眾也愿意就近就醫，一般的常見病也不用出遠門到市里或省上的醫院去了。endprint

數據顯示，三年來，外聘專家教授到榆陽區義診、手術等20000多人次，接診患者近萬人次，開展學術講座近200余次，會診疑難重癥病歷400余例，完成各種疑難手術200余例，開展新技術新項目20余項，讓當地群眾享受到了質優價廉的醫療服務。更重要的是，群眾看病費用明顯下降，各成員醫院通過免收專家掛號費、減免專家手術費和輔助檢查費用、實行藥品零差價等措施，直接讓利患者2000多萬元。同時，優質醫療資源的下沉，讓榆陽區及周邊患者基本實現了大病就近就醫，減輕了外出就醫的經濟負擔。

兜底保障 助力扶貧

我們從榆陽區衛生主管部門了解到，在2016年11月23日福建廈門召開的首屆“社會救助創新論壇”上，榆陽區“提升醫療救助水平，助力精準扶貧脫貧”項目當選為5個最佳實踐成果之一。

中國社會保障學會的專家評審組指出，榆陽區運用精算方法測算資金需求，精準擴大救助對象范圍，嘗試突破基本醫療保險目錄限制，大幅度提高救助水平，切實發揮醫療救助兜底保障作用；運用信息化手段打通政府部門、醫療機構、社會組織之間的信息共享渠道；強化救助與保險的政策銜接、對象銜接、結算銜接。因此，專家評審組一致認為，榆陽區從提高救助效能、增強患病群眾獲得感出發，探索出了重特大疾病醫療救助新路徑；榆陽區的創新實踐，全面提高了醫療救助的精準性、針對性和有效性，是對我國醫療救助制度的重大完善，特別有助于緩解農村因病致貧、因病返貧問題，具有明顯的探索性和創新性。

據介紹，榆陽區自2012年被確定為全國重特大疾病醫療救助試點以來，不斷突破傳統機制和慣性思維的束縛，以切實解決貧困群眾醫療負擔為出發點和落腳點，在資金測算、對象擴展、規則設計、救率提升、門檻降低等方面進行了一系列卓有成效的探索創新，救助水平和救助理念在全國領先，取得了非常好的救助效果和社會效益。

從2013年起，民政部、財政部和衛計委專家連續三年來榆調研，該項工作經驗入選2015年由民政部編纂的《中國民政發展報告2014》藍皮書。2016年，該項工作經驗先后被陜西省深改辦、中央深改辦和國務院醫改辦在內部工作簡報上進行了專題交流，6月份被國家衛計委作為醫改成功經驗的17個地區面向全國推廣，9月份《光明日報》和中央人民廣播電臺分別做了專題報道，10月份在國務院發展研究中心和北京師范大學聯合主辦的“緩解因病致貧”籌融資機制研討會上又被特邀進行介紹。

按照國務院扶貧辦公布數據，在所有建檔立卡貧困人口中，因病致貧成為最主要因素，占比約42%。榆陽區貧困人口從“十一五”末的6.57萬人下降到“十二五”末的7045人，減貧比近90%，高水平、廣覆蓋的醫療救助制度發揮了重要的杠桿作用，是扎實落實中央打贏脫貧攻堅戰中提出的“開展醫療保險和醫療救助脫貧”具體體現。

我們還了解到，2016年，榆陽區正式建立了救助資金預撥和定期結算機制，提前預撥救助資金至各定點醫院，各定點醫院得到預撥資金支持后，在掛號、診療和入院各個環節給予醫療救助對象方便。該區從制度上建立了全體貧困人員免押金入院、特困供養人員全額欠費治療、低保（含一般扶貧對象）欠費70%-80%治療、低收入對象欠費50%-60%治療的綠色通道，從而大幅度降低了貧困患者的就醫門檻和支付壓力。截至2016年12月底，全區累計有312名貧困患者從這一機制中實現減負208.45萬元，人均減輕醫前籌資和醫中墊資負擔6681元。

這幾年，榆陽區先后起草出臺了《榆陽區醫藥衛生體制綜合改革的實施意見》《榆陽區2016年新農合住院支付制度改革（按人頭付費）試行方案》等一系列醫療改革配套文件，成立了由區長擔任組長，常務副區長和主管副區長擔任副組長的醫改領導小組，在全省率先組建成立縣區級公立醫療集團，打造醫療衛生的“新航母”，進一步加快醫療服務“區鎮一體化”進程，醫療體制機制改革走在了全省乃至全國前列。

2017年，榆陽區正積極推進基本公共衛生服務的均等化，將基本公共衛生服務經費標準提高到人均45元，并將新增部分向農村衛生室傾斜；進一步提升老年人體檢質量與數量，通過一體化管理和醫療流動車巡診服務，使體檢項目更全，質量更高。去年全區城鄉65歲以上老年人體檢2.9萬人次，鄉鎮體檢率達到54%，城鎮社區體檢率達到70%。

此外，榆陽區還全面啟動了家庭醫生簽約服務工作，在總結試點經驗的基礎上，把慢性病和重點人群作為主要對象，結合基本公共衛生服務與居民簽訂服務協議，提供上門服務。2016年，榆陽區農村新簽約193戶285人，累計簽約205308人，簽約率達87%，農村重點人群簽約37090戶148363人，簽約率98%。城市社區累計簽約104125人，簽約率21%，重點人群簽約91352人，簽約率51%。endprint