康復期老年心肌梗死患者心率變異性分析及其臨床價值

袁井麗

吉林油田總醫院心內科，吉林松原 138000

*老齡與康復醫學*

康復期老年心肌梗死患者心率變異性分析及其臨床價值

袁井麗

吉林油田總醫院心內科，吉林松原 138000

目的 研究康復期老年心肌梗死患者的心率變異性及其臨床價值。方法 隨機選擇該院2016年1—12月治療的50例處于康復期的老年心肌梗死患者（觀察組）和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者（對照組）為研究對象，采用時域測定法連續記錄24 h動態心電圖，觀察并比較兩組觀察對象的心率變異性。結果 觀察組患者SDNN、SDANN、SDNNIndex、PNN50和RMSSD的觀測值分別為（77.32±25.85）ms、（64.48±22.67）ms、（30.61±13.87）ms、（4.84±2.22）和（22.81±12.48），對照組的觀測值分別為（136.11±27.14）ms、（125.28±23.54）ms、（54.23±15.65）ms、（8.80±2.58）和（30.76±13.87），兩組研究對象的相應心率變異性檢測指標之間的差異有統計學意義（P<0.05）。結論 心肌梗死后病情穩定后，仍存在交感神經、迷走神經失衡的狀態，存在嚴重的心律失常和猝死發生率。康復期老年心肌梗死患者心率變異性分析在其康復計劃和措施的制定中具有重要的臨床價值。

心肌梗死；康復期；心率變異性；臨床價值

心肌梗死是冠脈粥樣斑塊發生破裂，冠脈內血栓形成，導致心肌缺血壞死的一種疾病，為冠心病的一種嚴重類型。心肌梗死具有較高的病死率水平，嚴重威脅患者的生命安全，應及早發現并進行積極的臨床治療。隨著醫療水平的不斷提高，通過有效及時治療，明顯降低了此類患者的病死率。雖然部分患者安全渡過急性期，卻院內外可出現猝死、嚴重心律失常等突發性心臟事件，突然而至的死亡患者家屬不能接受，產生醫療糾紛。心率變異性是判斷心肌梗死后猝死危險性的危險因素，具有重要的臨床價值[1]。為此，該研究隨機選擇該院2016年1—12月治療的50例處于康復期的老年心肌梗死患者和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者為研究對象，通過觀察并比較兩組觀察對象的心率變異性，可針對患者具體情況提出康復計劃和措施，充分認識心率變異性檢測在患者康復中的重要意義?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院2016年治療的50例處于康復期的老年心肌梗死患者和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者為研究對象，心肌梗死患者稱為觀察組，非心肌梗死研究對象稱為對照組。觀察組研究對象中，男性35例，女性15例；年齡范圍在62～83歲之間，中位年齡73歲。對照組研究對象中，男性34名，女性16名；年齡范圍在60～78歲之間，中位年齡72歲。假設檢驗表明，兩組研究對象的性別組成、中位年齡等一般資料之間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心率變異性檢測

采用時域測定法連續記錄患者24 h動態心電圖，去除非竇性QRS波群，記錄以下指標：①SDNN是指正常RR間期標準差，計量單位ms；②SDANN是指全程記錄過程中每5 minR-R間期平均值，計量單位ms；③SDNNIndex是指全程記錄過程中每5 minR-R間期平均值標準差，計量單位ms；④PNN50是指相鄰正常R-R間期差值大于50 ms計數占總R-R間期數百分比；⑤RMSSD是指相鄰正常R-R間期差值的均方根[2]。

1.3 統計方法

2 結果

兩組研究對象心率變異性指標檢測值的比較見表1、

表1 兩組研究對象SDNN、SDANN和SDNNIndex的比較[(±s)，ms]

表1 兩組研究對象SDNN、SDANN和SDNNIndex的比較[(±s)，ms]

組別 SDNN SDANN SDNNIndex觀察組對照組t P 77.32±25.85 136.11±27.14 11.09＜0.05 64.48±22.67 125.28±23.54 13.15＜0.05 30.61±13.87 54.23±15.65 7.99＜0.05

表2 兩組研究對象PNN50和RMSSD的比較(±s)

表2 兩組研究對象PNN50和RMSSD的比較(±s)

組別PNN50 RMSSD觀察組對照組t P 4.84±2.22 8.80±2.58 8.23＜0.05 22.81±12.48 30.76±13.87 3.01＜0.05

假設檢驗表明，兩組研究對象的相應心率變異性檢測指標之間的差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 心率變異性及其評估急性心肌梗死后危險性的臨床意義

HRV是反映自主神經系統活性和定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性，判斷其對心血管疾病的病情及預防，可能是預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標。致命心律失常與交感神經興奮性增加、迷走神經興奮性減少有關，自主神經系統活動的量化可通過心率變化的程度表現出來。

HRV通過測量連續正常R-R間期變化的變異性來反映心率變化程度和規律，用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低屬不利因素，此時交感神經張力增高，降低室顫閾；HRV升高屬保護因素，此時副交感神經張力增高，提高室顫閾。

HRV可用于評估急性心肌梗死后患者危險性。HRV降低是預測急性心肌梗死后患者發生心臟性猝死和惡性心律失常危險的重要獨立指標。一般建議在梗死后1周開始檢測HRV。HRV在梗死后立即降低，并在幾周內開始恢復（2周后逐漸回升），大約6～12個月恢復正常。因此，多次測定HRV可能比單次測定價值更大。梗死后HRV恢復快慢可預測以后死亡危險性。一般認為 SDNN、SDANN、SDNNIndex等時域指標小于 50 ms顯著減低HRV，顯著提高患者病死率水平。

心肌梗死后康復期患者心臟事件、猝死發生率較高，而心率變異性可以反應心臟交感-迷走神經張力及其平衡情況，是臨床預測和減少心源性猝死的一種無創性檢測方法，不會對患者造成創傷。急性心肌梗死患者發生心肌梗死后，心率變異性明顯降低，無晝夜節律性變化，同時與住院期間發生心律失常、心源性猝死等嚴重心臟事件具有相關性[3]。同時，對急性心肌梗死猝死高危人群篩選與預警中，心率減速力和連續心率減速力危險分層有較強的實用價值[4]。

3.2 研究結果、與其他研究比較及其臨床意義

該文隨機選擇該院2016年治療的50例處于康復期的老年心肌梗死患者和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者為研究對象，結果顯示康復期老年心肌梗死患者心率變異性檢測指標均低于非心肌梗死患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，心肌梗死后病情穩定后，仍存在交感神經、迷走神經失衡的狀態，存在嚴重的心律失常和猝死發生率。所以老年康復期心肌梗死患者心率變異性分析在其康復計劃和措施的制定中具有重要的臨床價值，臨床醫生有必要了解患者的心率變異性情況，以便針對實際情況制定并不斷改善康復計劃和措施，避免和降低不良心臟事件的發生機會，促使患者早日康復。

萬繼榮等[5]將60例心肌梗死患者在梗死后1～3周根據SDNN評判患者危險度，10例高危，22例中危，兩組均完成1年隨訪，其中2例再發心梗，28例低危經1年隨訪未發生心臟事件，可見HRV在評估患者預后方面有重要臨床價值。廖新學等[6]將無并發癥急性心肌梗死患者隨機分為早期康復治療組和對照組，結果表明兩組HRV各指標 [早期康復組SDNN（36±8）ms，SDANN（71±13）ms，SD（76±11）ms，PNN50（3.12±0.74），RMSSD(25±6)；對照組分別為 （33±11）ms，（68±12）ms，（72±13）ms，（2.97±0.87），RMSSD（22±5)]之間的差異無統計學意義（P＞0.05)，生活自理能力和精神狀態改善情況以早期康復組更優，可見早期康復治療安全可行，能改善患者生活自理能力和精神狀態。王玲等[7]研究表明早期康復組HRV時域指標中僅PNN50（45.9±18.9）明顯好于對照組（24.3±14.7），可見早期康復治療安全可靠，不增加惡性心律失常，降低猝死率。許春華[8]研究表明心肌梗死后HRV降低 [（心梗組SDNN（113± 34.5）ms，SDANN（109±32.4）ms，SD（41.4±14.5）ms，PNN50（5.35±6.8），RMSSD（24.5±9.8）；對照組分別為（128.5±32.6）ms，（120.5±28.6）ms，（51.8±18.9）ms，PNN50（7.89±5.6），（28.9± 14.8）]。上述研究結果與該文基本一致，提示康復期心肌梗死老年患者應進行康復治療。

3.3 康復計劃和措施的制定

康復期老年心肌梗死患者HRV降低[9]，在院內外可能發生猝死。即使患者的病情穩定，但仍存在交感神經、迷走神經的失平衡。為了使患者適應院內外環境，醫生應綜合評估患者可能發生的異常情況，制定針對性的有效的康復計劃。

醫生要采取各種方式，綜合評估康復期住院和出院患者年齡、梗死面積、合并并發癥、心功能狀況等潛在的危險因素，及時調整康復計劃和措施。對存在冠狀動脈多支病變、高度狹窄、心功能不全、左心肥厚、頻發多源性室早、快速房顫的心肌梗死患者，應作為重點人群。在康復過程中，要告知患者及其家屬，如患者出現氣短心悸、心率明顯增快、頭暈、疲勞、血壓升高等癥狀，應停止康復活動，并及時告知醫生進行處理或到醫院就診。

在康復階段，醫護人員和家屬必須重視患者的主訴，要進行重點監護。老年心肌梗死患者臨床癥狀不典型，醫務人員和家屬應重視不明原因的昏厥、胸悶、氣短、睡眠困難、呼吸困難等異常變化。一般心臟意外事件在6～18個月期間發生率較高，應進行密切觀察，尤其是應視HRV檢測SDNN＜5 ms者為高?；颊摺Ｓ捎诹璩亢鸵归g是心源性猝死的高發期，要定期對患者進行心電監護、心電圖、心跳速率、節律、脈率監測，特別注意患者凌晨和夜間的監護[10]，做到及時發現病情異常變化，并給予及時處理。

心肌梗死后存在心電不穩定狀態，健康與壞死心肌之間會產生電位差，不良刺激引起交感神經過度興奮，導致室顫閥降低。可見不良情緒是誘發猝死的一個重要因素，應積極疏導患者不良情緒。處于康復期的老年心肌梗死患者有一個適應病后生活的過程，加之疾病給予患者和家庭正常生活帶來不同程度的影響，患者容易產生不良心理。所以，醫務人員和家屬應給以支持，并與其積極溝通，消除不良心理情緒，幫助患者盡快回歸社會和正常生活。指導患者樹立積極樂觀心態，保持身心放松，減少心律失常、猝死的發生率。

在康復過程中，醫務人員和家屬要監督患者遵醫囑服藥，告知患者不可隨意停藥或者減少劑量，并及時通過各種方式了解患者的康復水平[10]，調整康復計劃并進一步提高康復效果和水平。

綜上所述，處于康復期的老年心肌梗死患者仍有發生的危險，當患者病情穩定時，交感神經和迷走神經仍存在失平衡狀態。醫生應幫助患者順利地適應院內外環境，準確評估患者可能出現的異常變化，與患者及家屬一起制定切合實際的康復計劃和措施，并使患者切實遵醫囑進行康復訓練，必要時不斷完善康復計劃和措施，使之早日康復。

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Analysis of Heart Rate Variability in Elderly Patients with Myocardial Infarction during Rehabilitation and Its Clinical Value

YUAN Jing-li
Department of Cardiology,Jilin Oilfield General Hospital,Songyuan,Jilin Province,138000 China

Objective To study the heart rate variability and clinical value of elderly patients with myocardial infarction during rehabilitation.Methods From January to December 2016,50 cases of elderly patients with myocardial infarction who were treated in our hospital were selected as the observation group and 50 cases of patients with non-myocardial infarction enrolled in our hospital at the same period were selected as the control group.The time-domain method was used to record 24 h dynamic electrocardiogram and the heart rate variability of the two groups was observed and compared.Results The observation values of SDNN,SDANN,SDNN Index, PNN50 and RMSSD in the observation group were:(77.32±25.85)ms,(64.48±22.67)ms,(30.61±13.87)ms,(4.84±2.22)and(22.81± 12.48),respectively,and the control group’s observation values were (136.11±27.14)ms,(125.28±23.54)ms,(54.23±15.65)ms, (8.80±2.58)and (30.76±13.87).There were significant differences between the two groups in the indexes of heart rate variability (P< 0.05).Conclusion There is still a state of sympathetic and vagal imbalance after the stability of myocardial infarction,and the incidence rate of arrhythmia and sudden death is severe,and the analysis of heart rate variability in elderly patients with myocardial infarction during rehabilitation has an important clinical value in making the rehabilitation programs and measures.

Myocardial infarction;Rehabilitation period;Heart rate variability;Clinical value

R473

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.03.07

2017-06-14；

2017-07-06

袁井麗（1971-），女，吉林梅河口人，本科，副主任醫師，研究方向：心內科。