基層醫(yī)院門診患者華法林抗凝治療的管理

張 寧，徐丹蕾

(臺(tái)州市立醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000)

經(jīng)驗(yàn)交流

基層醫(yī)院門診患者華法林抗凝治療的管理

張 寧，徐丹蕾

(臺(tái)州市立醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000)

文章對(duì)心內(nèi)科門診口服華法林治療的124例患者進(jìn)行管理及監(jiān)測(cè)INR，探討基層醫(yī)院門診華法林抗凝治療管理的方法。結(jié)果顯示：對(duì)門診華法林抗凝患者進(jìn)行固定專業(yè)門診管理，比自然狀態(tài)下的普通門診，能提高華法林抗凝的依從性、達(dá)標(biāo)率、降低嚴(yán)重的出血不良反應(yīng)、減少血栓事件。

華法林；心內(nèi)科；抗凝治療；門診管理

抗凝治療是心血管領(lǐng)域中極為常見的一種治療方法。華法林作為口服抗凝治療的首選藥物，在臨床中具有廣泛的適應(yīng)癥。但其個(gè)體間維持劑量差異大，可達(dá)15～20倍[1]并且治療窗窄，半數(shù)有效量和半數(shù)致死量的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)水平僅相差1倍[2]，并且藥物、食物、身體狀況、疾病等因素都可能影響其抗凝效果。由于上述的不確定因素、頻繁采血監(jiān)測(cè)以及對(duì)出血副反應(yīng)的擔(dān)憂，使得我國自然狀態(tài)下門診華法林抗凝的治療率、依從性及INR達(dá)標(biāo)比率低。本文探討基層醫(yī)院門診華法林抗凝治療管理的方法，以提高門診長期的華法林抗凝治療患者抗凝質(zhì)量的依從性及治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取 2016年1月—5月在我院心內(nèi)科門診口服華法林治療的124例患者，男73例，女51例；均服用華法林3個(gè)月以上，排除合并明顯影響凝血時(shí)間的疾病如肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腎功能障礙、惡性腫瘤、血壓過高(>180/110mmhg)以及使用地高辛治療的患者。所有患者意識(shí)清楚、無認(rèn)知障礙均符合美國胸科協(xié)會(huì)(ACCP)抗栓指南的抗凝適應(yīng)癥且均未使用其他明顯影響華法林代謝的藥物，其中在?？崎T診管理63例(觀察組)，年齡67.18±10.35歲；普通門診61例(對(duì)照組)，年齡67.18±13.02歲；2組年齡、性別、病種組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 華法林抗凝管理 觀察組患者在固定?？崎T診管理：門診予以固定一位心內(nèi)科專科醫(yī)生就診，每次就診時(shí)進(jìn)行健康教育包括用藥目的、持續(xù)抗凝的重要性、意義，固定用藥方法及時(shí)間、不良反應(yīng)觀察、INR達(dá)標(biāo)范圍、影響療效的藥物及食物，建立華法林使用劑量及INR數(shù)值記錄表，預(yù)約并確定下次監(jiān)測(cè)INR時(shí)間，危機(jī)值處理等。必要時(shí)對(duì)INR波動(dòng)巨大的患者請(qǐng)臨床藥師予以專業(yè)指導(dǎo)。對(duì)照組在自然狀態(tài)下由普通門診不固定醫(yī)生隨機(jī)予以服用華法林建議及檢測(cè)INR。

在排除絕對(duì)禁忌癥后，對(duì)首次來診的病人予以華法林抗凝知識(shí)宣教并為患者提供簡(jiǎn)單的抗凝記錄表。初始服用華法林后3～5天復(fù)查INR，此后每周一次INR檢測(cè)，連續(xù)3～4次在目標(biāo)范圍之內(nèi)則每2周復(fù)查一次INR，若此后仍連續(xù)3～4次在目標(biāo)范圍之內(nèi)，則每4周復(fù)查一次INR。華法林劑量的調(diào)整方法詳見表1。在抗凝治療期間若INR僅1次升高或降低則可先尋找原因后再考慮是否調(diào)整劑量。若沒有特殊原因的INR異常升高而患者沒有出血，先重復(fù)測(cè)定后再予以處理。如果華法林調(diào)整劑量較小，則采取計(jì)算每周劑量進(jìn)行調(diào)整。在抗凝治療期間，每月定期再次對(duì)病人進(jìn)行循環(huán)抗凝知識(shí)的問詢和宣教。若患者在治療期間出現(xiàn)其他疾病或是同時(shí)應(yīng)用其他藥物以及顯著的飲食改變，則要增加INR檢測(cè)頻率。

表1 華法林劑量的調(diào)整方法(目標(biāo)值2.0～3.0)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) INR達(dá)標(biāo)情況：患者服用華法林后的目標(biāo)INR范圍定義“有效治療范圍”(2.0～3.0)，以連續(xù)兩次或以上INR在目標(biāo)范圍內(nèi)認(rèn)定為達(dá)標(biāo)；②記錄與華法林抗凝治療相關(guān)的藥品不良事件。輕度出血：指無需附加的檢測(cè)，治療及就診，但有明顯的出血癥狀報(bào)告，如牙齦出血、輕度鼻出血、顯微鏡血尿、輕度淤傷、輕度直腸及肛門出血等；嚴(yán)重出血，指需要治療及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的出血事件，如明顯的消化道出血，內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃腸道隱血、肉眼血尿、咳血；危及生命的出血，指導(dǎo)致心肺功能停止，需要外科手術(shù)、血管造影，或不可逆的后遺癥如心肌梗死、腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、大量胸腔積血。血栓事件的觀察主要依據(jù)患者提供的病史信息和相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果(腦卒中的CT和MRI影像學(xué)診斷依據(jù)等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中68.3%(43/63)患者INR值在2.0～3.0，對(duì)照組中26.2%(16/61)達(dá)標(biāo)；兩組達(dá)標(biāo)人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=21.945，P<0.001)。觀察組中發(fā)生出血不良反應(yīng)5例(7.9%)，其中4例輕度出血，包括牙齦出血、鼻出血、痰中帶血，1例嚴(yán)重出血(咳血)；對(duì)照組中發(fā)生出血不良反應(yīng)12例(19.7%)，其中6例輕度出血(牙齦出血、鼻出血、血尿、皮下淤斑)，6例嚴(yán)重出血(2例肉眼血尿、2例咯血、1例上消化道出血、1例硬膜下血腫)；其中對(duì)照組發(fā)生1例(1.6%)腦栓塞事件而再次住院；兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.478，P=0.062)。

3 討論

迄今為止，臨床應(yīng)用華法林抗凝治療已有近60年的歷史。實(shí)踐證實(shí)華法林可有效的降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，降低血栓性疾病的致殘率、致死率；但是華法林的藥理作用受患者肝腎功能、遺傳、年齡、食物、藥物等多種因素的影響，并且需要反復(fù)多次抽血監(jiān)測(cè)，影響患者的依從性及抗凝治療效果。雖然目前采用固定劑量無需監(jiān)測(cè)的Xa或IIa因子抑制劑等新型口服抗凝藥物已經(jīng)研發(fā)，但華法林做為使用最長時(shí)間藥物，在我國仍是首選且應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物。歐洲2010年房顫指南和歐洲2012年房顫指南更新均建議將華法林抗凝的靶目標(biāo)調(diào)INR2.0～3.0[3,4]。中國心房顫動(dòng)抗栓研究協(xié)作組也認(rèn)為國人非瓣膜房顫患者應(yīng)用華法林抗凝INR維持在2.0～3.0是安全有效的[5]。因此本次研究中我們?cè)O(shè)定服用華法林后的目標(biāo)INR范圍2.0～3.0。

健康教育、護(hù)理干預(yù)、電話回訪可以提高抗凝治療患者的依從性，減低血栓栓塞及抗凝治療導(dǎo)致的出血并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過固定專科門診的抗凝治療管理，觀察組較對(duì)照組的達(dá)標(biāo)人數(shù)顯著增加。門診抗凝治療過程中固定?？崎T診存在以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①能定期健康教育和指導(dǎo)、與患者制定INR記錄表及下一次的隨訪計(jì)劃；②患者就診同一位醫(yī)生，便于醫(yī)生熟悉病情，縮短問診時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并個(gè)體戶調(diào)整治療方案；③實(shí)行免掛號(hào)、提前開具多次INR檢查。這些都可以簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，方便了患者，并優(yōu)化診療過程，從而提高了患者的依從性，增加了患者的復(fù)診次數(shù)及檢測(cè)INR頻率，也增加了患者的滿意度。這也證實(shí)了通過專業(yè)門診對(duì)病人隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安全性[8]。我們?cè)陂T診診治過程中設(shè)立的危急值緊急傳報(bào)也規(guī)避了INR大幅度波動(dòng)以及嚴(yán)重出血不良事件的發(fā)生。本次觀察中，雖然觀察組和對(duì)照組在發(fā)生出血不良反應(yīng)上無顯著性差異；但對(duì)照組中發(fā)生嚴(yán)重出血不良反應(yīng)的比例較觀察組高，并且對(duì)照組有嚴(yán)重的血栓栓塞事件發(fā)生。

很多門診服用華法林患者由于自身年齡、理解能力及受教育程度等因素的限制，對(duì)抗凝治療的認(rèn)識(shí)有限，對(duì)華法林治療有抵觸情緒或是無法長期堅(jiān)持，這些患者對(duì)宣教及隨訪管理具有很強(qiáng)烈的需求。他們需要不斷調(diào)整藥物劑量、監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)、面臨出血危險(xiǎn)、合理安排飲食和注意運(yùn)動(dòng)安全等，這些將貫穿患者服藥治療的整個(gè)過程，他們也期望能方便的得到醫(yī)生的跟蹤和指導(dǎo)?？紤]到目前醫(yī)療資源緊張以及醫(yī)務(wù)工作者工作強(qiáng)度密集等情況，尤其是在基層醫(yī)院缺乏專門設(shè)立抗凝門診進(jìn)行系統(tǒng)化管理的情況下，如何更好地對(duì)門診患者進(jìn)行管理，提高抗凝治療比率、服藥依從性以減少不良反應(yīng)，從而減少急診就診和醫(yī)療費(fèi)用值得探討。

本次研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)門診華法林抗凝患者，進(jìn)行固定專業(yè)門診管理定期健康教育、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，在沒有條件組成多學(xué)科抗凝管理小組的情況下，較自然狀態(tài)下的門診華法林抗凝治療對(duì)提高華法林抗凝的依從性、達(dá)標(biāo)率、降低嚴(yán)重的出血不良反應(yīng)、減少血栓事件等方面均有所幫助，值得嘗試。

[1] Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM,etal. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation-related outcomes during warfain therapy [J]. JAMA, 2002, 287(13), 1690-1698.

[2] 許俊堂. 口服抗凝藥的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用(下)[J].中國醫(yī)刊,2006,41(2)：52-53.

[3] CammAJ,KirchhofP,Lip GY,etal. Guidelines for the management of atrial fibtillation: the task force for the management of atrial fibtillation of the European Society of Cardiology(ESC) [J]. Europace, 2010, 12(10): 1360-1420.

[4] Camm AJ, Lip GY, De CaterinaR,etal. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibtillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atiria fibrillation [J]. Eur Heart J,2012,14(10):1385-1413.

[5] 中國心房顫動(dòng)抗栓研究協(xié)作組. 華法林對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)抗栓的安全性和有效性研究. 中華內(nèi)科雜志，2006，45(10):800-803.

[6]尹紹俠，吳文麗，于紅梅，等．健康教育對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者規(guī)范性抗凝的影響[J]．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(8)：505-508．

[7]劉賢珍，顏建娣，劉日娟.健康教育對(duì)老年心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林抗凝治療的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(2)：21-22.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(1):76-82.

R541.75

：B

：1674-6449(2017)04-0459-03

2016-09-20

張寧(1981 - )，女，浙江臺(tái)州人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.034