食管癌微創手術下頸胸腹三野和二野淋巴結清掃效果對比

何俊明

(義烏市中心醫院 心胸外科，浙江 義烏 322000)

食管癌微創手術下頸胸腹三野和二野淋巴結清掃效果對比

何俊明

(義烏市中心醫院 心胸外科，浙江 義烏 322000)

目的探討食管癌微創手術下頸胸腹三野和二野淋巴結清掃效果。方法60例食管癌患者依據淋巴結清掃方式分為二野組和三野組，比較兩組患者的手術相關情況、淋巴結清掃情況、術后并發癥及生存率。結果三野組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃均數、胃管拔除時間、住院時間均顯著高于二野組(P<0.05)，2組的轉移率、轉移度均無顯著差異(P>0.05)；二野組的術后并發癥總發生率為13.33%，三野組為30.00%，差異具有統計學意義(P<0.05)。二野組患者的1年、3年、5年生存率分別為86.67%、46.67%、30.00%，三野組患者分別為96.67%、60.00%、46.67%；差異均有統計學意義(P<0.05)。結論三野淋巴結清掃術能夠有效降低淋巴結轉移風險，提高食管癌患者生存率，但術后并發癥較二野淋巴結清掃術更多，臨床上應加強術后護理。

食管癌；三野；二野；淋巴結清掃；生存率

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，多發于40歲以上人群，病死率較高[1-2]。我國是食管癌的高發地區之一，每年約有15萬人死于該病，占全世界食管癌病死人數的50%。目前，外科手術仍是治療食管癌的首選方案，近年開始向“微創”方向發展，腔鏡技術得到了廣泛應用。淋巴結轉移是影響食管癌手術效果及患者預后的主要因素之一，部分患者因遠處轉移而死亡。淋巴結清掃術式的選擇一直是臨床上的重點、難點，部分學者認為二野淋巴結清掃能夠保證手術效果，且不易引發嚴重并發癥，也有學者堅持將三野淋巴結清掃術作為食管癌標準術式[3-4]。本研究對我院收治的食管癌患者進行了長達5年的隨訪，探討頸胸腹三野淋巴結清掃和二野淋巴結清掃術的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年6月我院收治的食管癌患者60例，納入標準：①符合食管癌診斷標準[5]，并經病理確診；②首次治療，并全程按食管癌診療指南規范診療；③心肺功能可耐受手術；④所有患者均簽署知情同意書；⑤經本院倫理委員會批準同意。排除CT顯示頸部淋巴結腫大、臨床資料不完整、術前化療患者及術前或術中發現遠處轉移者；依據淋巴結清掃方式分為2組各30例。二野組中男18例，女12例，年齡40～75歲，平均52.5±6.8歲；病程2～14個月，平均4.7±1.4個月；病理類型：腺癌2例，鱗癌23例，腺鱗癌5例；病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例。三野組中男19例，女11例，年齡42～76歲，平均53.1±6.3歲；病程4～13個月，平均4.4±1.6個月；病理類型：腺癌3例，鱗癌24例，腺鱗癌3例；病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期2例。兩組患者上述一般資料差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 二野組 行氣管插管全麻，患者取俯臥位，于左胸后側第6肋間做一切口，切除胸段食管及腫瘤，清除胸野淋巴結和腹野淋巴結，行胸部食管-胃吻合術，重建消化道。

1.2.2 三野組 行氣管插管全麻，患者取俯臥位， 于右胸后側第5肋間做一切口，切除胸段食管及腫瘤，常規清除胸段食管旁、雙側喉返神經、氣管和支氣管旁胸野淋巴結，行關胸處理。患者取仰臥位，分別經上腹部和頸部U字形切口清除腹野淋巴結和頸野淋巴結，行頸部食管-胃吻合術，重建消化道。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃均數、胃管拔除時間、住院時間，記錄術后并發癥(吻合口瘺、切口感染、呼吸系統感染、喉返神經損傷及心血管并發癥)；隨訪5年，統計1年、3年、5年生存率；計算轉移率和轉移度，轉移率=轉移淋巴結例數/病例總數×100.00%，轉移度=轉移淋巴結數/清掃淋巴結數×100.00%。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用2檢驗，計量資料比較用t檢驗，生存率比較采用Kaplan-meier檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況及術后并發癥 三野組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃均數、胃管拔除時間、住院時間均顯著高于二野組(P<0.05，表1)。二野組患者術后出現吻合口瘺、切口感染、呼吸系統感染、喉返神經損傷各1例，術后并發癥總發生率為13.33%；三野組患者術后出現切口感染、心血管并發癥各1例，吻合口瘺、呼吸系統感染各2例，喉返神經損傷3例，術后并發癥總發生率為30.00%，差異具有統計學意義(2=5.98，P=0.015)。

表1 兩組患者的手術相關情況比較

2.2 轉移情況及生存率 二野組與三野組的轉移率、轉移度均無顯著差異(P>0.05，表2)。二野組患者的1年、3年、5年生存率分別為86.67%、46.67%、30.00%；三野組患者的1年、3年、5年生存率分別為96.67%、60.00%、46.67%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的轉移率和轉移度比較[例(%)]

3 討論

早期食管癌以咽下哽噎感為主要臨床癥狀，但不影響患者正常進食，隨著病情的不斷發展，患者開始出現進行性吞咽困難，并伴有黏液樣痰和胸骨疼痛，至食管癌晚期，患者無法順利咽下固體食物，并出現持續性胸背疼痛、呼吸系統感染等癥狀[6-7]。切除癌灶并徹底清除淋巴結是目前治療食管癌最有效的方案，食管切除后可通過消化道重建恢復患者經口飲食功能。三野淋巴結清掃術是指上縱膈、下縱膈、上腹和雙側頸部淋巴結清掃，最早于上世紀八十年代用于臨床施救[8-9]。由于食管癌的癌灶區域包括了縱膈、上腹部及頸部，部分更傾向于更為全面的三野淋巴結清掃術。但是，淋巴結清掃范圍的擴大在一定程度上增加了手術難度和風險，因此臨床上尚未取得統一標準。

本研究對在我院接受二野和三野淋巴結清掃的食管癌患者的相關指標進行了對比性分析，結果顯示，三野組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃均數、胃管拔除時間、住院時間均明顯高于二野組，提示三野淋巴結清掃雖然需要更長的操作時間和恢復時間，但淋巴結清掃數大大增加。淋巴結清掃數的多少直接關系著腫瘤的復發，與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃擴大了術中淋巴結清掃范圍，對可能發生遠處轉移的淋巴結進行了全面清除，大大降低了復發的可能性[10-11]。同時，三野清掃能夠發現二野清掃術無法探明的頸部淋巴結，進一步降低了癌灶擴散的風險。研究中發現，兩組患者的淋巴結轉移率、轉移度并無顯著差異，但三野組患者的1年、3年、5年生存率明顯高于對照組。可能因為，食管黏膜底層擁有豐富的淋巴管，食管癌以縱向淋巴引流為主，在頸-腹部呈區域性跳躍性轉移或雙向轉移，因此將頸部納入淋巴結清掃范圍是十分必要的。此外，三野淋巴結清掃能夠準確提供患者的病理分期，避免了因淋巴結清掃不全面引起的病理降期，對術后輔助治療具有重要的參考價值[12]。目前，淋巴結清掃術選擇的最大爭議在于術后并發癥的發生率和嚴重程度，本組病例顯示，二野淋巴結清掃術的術后并發癥發生率明顯低于三野。與三野淋巴結清掃術的右胸后側切口相比，二野手術以左胸后側入路，能夠充分暴露食管下段，施術者能夠快速找到需要清掃的淋巴結，并通過1個切口完成整個清掃工作，降低了操作誤傷的可能性。因此，當食管癌位于胸下段且頸部淋巴結呈陰性時，臨床上可進行二野淋巴結清掃。雖然三野淋巴結清掃更易發生吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥，但不會增加并發癥嚴重程度，不會增加致死率。與二野淋巴結清掃術相比，三野淋巴結清掃術的優勢主要包括以下幾個方面：①三野淋巴結清掃更具有系統性，能夠進一步明確癌變的病理分期；②預防性清除了可能發生轉移的淋巴結，降低了復發的可能性。三野淋巴結清掃術的重點和難點在于喉返神經淋巴結的清掃，作為淋巴結轉移的重點部位，喉返神經很容易因術中操作而損傷，因此我們建議由臨床操作經驗豐富的施術者進行手術，在確保手術安全的情況下提高手術效果。我們認為，二野和三野淋巴結清掃術的區別在于頸部淋巴結是否清掃，臨床上可以依據CT或超聲內鏡檢查結果進行術式的選擇。

綜上所述，三野淋巴結清掃術能夠有效降低淋巴結轉移風險，提高食管癌患者生存率，但術后并發癥較二野淋巴結清掃術更多，臨床上應加強術后護理。

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Effectsofthree-fieldandtwo-fieldlymphnodedissectionbymeansofesophagectomywithminimalinvasion:acomparativestudy

HE Jun-ming

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,YiwuCentralHospital,Yiwu322000,China)

ObjectiveTo determine the effects of two approaches for removing the lymph nodes, namely, three-field and two field lymph node dissection methods, by means of esophagectomy incurring minimal invasion.Method60 patients of esophageal cancer were divided into two groups according to the differing approaches they were subjected to for lymph node dissection, namely, two-field group and three-field group. The processes of surgery, outcomes of lymph node dissection, postoperative complications and survival rate of both groups were then documented and compared.FindingsThe scores that the three-field group achieved in operation time, intraoperative bleeding volume, lymph node dissection number, extubation time, hospitalization time were significantly higher than those of the two-field group. The difference was statistically significant (P< 0.05). No significant difference was found between the two groups in the rate of metastasis and the severity of metastasis (P> 0.05). The postoperative complication occurrence rate of the two-field group was 13.33% while that of the three-field group was 30.0%. The difference was statistically significant (P< 0.05). The survival rates of the three-field group as observed 1 year, 3 years and 5 years after surgery were 96.67%, 60.00% and 46.67% respectively while those of the two-field group were 86.67%, 46.67% and 30.00% respectively. The differences were statistically significant.ConclusionThree-field lymph node dissection can more effectively reduce the risk of lymph node metastasis and improve the rate of survival. However, it brings about higher occurrence rate of postoperative complications compared with 2-field lymph node dissection and hence requires strengthened postoperative nursing.

esophageal cancer; three-field; two-field; lymph node dissection

735.1

：A

：1674-6449(2017)04-0410-03

2016-10-10

何俊明(1988 - )，男，浙江義烏人，碩士，住院醫師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.015