硬膜外分娩鎮痛對初產婦第二產程用力時機的研究

邵慧靜，李一美，林曉秋

(溫州醫科大學附屬第二醫院 產科，浙江 溫州 325000)

硬膜外分娩鎮痛對初產婦第二產程用力時機的研究

邵慧靜，李一美，林曉秋

(溫州醫科大學附屬第二醫院 產科，浙江 溫州 325000)

目的探討指導硬膜外鎮痛初產婦采取不同時機用力對母嬰結局的影響，以規范對硬膜外鎮痛產婦第二產程的科學管理。方法行硬膜外鎮痛分娩的初產婦200例隨機分為立即用力組(immediate pushing，IP組)和延遲用力組(delayed pushing, DP組)；IP組產婦在宮口開全后按常規立即指導用力，DP組產婦在宮口開全1小時后開始指導用力，比較兩組的母嬰結局。結果IP組產婦自然分娩率和產后滿意度均低于DP組，但IP組產鉗助娩率、第二產程時間、用力屏氣時間、產后出血量、產后疲乏程度、產后尿潴留發生率均高于DP組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。2組產婦剖宮產率、第一產程時間、會陰損傷率、胎心減速比例、胎兒出生1min時Apgar評分>7的比例、臍動脈血PH值均無統計學差異(P>0.05)。結論硬膜外鎮痛初產婦采取延遲用力可縮短第二產程時間，增加陰道分娩率，減輕產婦的疲乏程度和產后尿潴留發生率，增加產后滿意度，且對新生兒無明顯影響。

硬膜外鎮痛；第二產程；延遲用力；母嬰結局

硬膜外分娩鎮痛是目前減輕分娩疼痛最有效的方法，即使自然分娩失敗，也可進一步用于剖宮產的麻醉，對胎盤功能不全的胎兒也有益處，但由于其可能影響第二產程產婦屏氣，導致第二產程延長，增加陰道器械助產率，如何更好的科學管理第二產程更為重要[1]。國外學者對硬膜外鎮痛的第二產程指導用力的時機提出新的觀點，認為延遲用力可縮短使用腹壓的時間、減少手術產率及減少產婦的疲乏感，提高產婦對分娩過程的滿意度[2-4]。國內對于第二產程延遲用力對硬膜外鎮痛產婦分娩結局的影響也罕見報道，本文研究第二產程采取延遲用力對母嬰結局的影響，并與第二產程采取立即用力的母嬰結局進行比較，以期促進第二產程的科學管理。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年12月在我院產科行硬膜外鎮痛分娩的初產婦200例，平均年齡29.2±4.6歲，平均孕周39±3周。納入標準：1)單胎且足月分娩；2)頭位妊娠；3)ASA評分為I～II，無麻醉禁忌癥，且行硬膜外麻醉效果佳；4)經陰道檢查確認宮口已全開。排除標準：1)妊娠期伴糖尿病或高血壓綜合征；2)醫院性早產；3)胎盤功能低下；4)伴心、肝、腎功能和凝血功能障礙；5)羊水污染Ⅱ～Ⅲ度或羊水量過少；6)臍帶繞頸≥2周或臍帶繞體、過短或打結。所有產婦及其家屬均知情同意。根據隨機數字表法，200例產婦隨機分為立即用力組(immediate pushing, IP組)和延遲用力組(delayed pushing, DP組)各100例；兩組產婦的平均年齡、平均孕周、鎮痛時間、宮口全開時胎頭高度等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 分娩 兩組產婦均在宮口全開至3cm實施硬膜外分娩鎮痛，行硬膜外穿刺后放入硬膜外導管，注入1%利多卡因2mL后觀察，若未出現腰麻等癥狀，則繼續注入10mL混合液，包含0.1%鹽酸羅哌卡因和1μg/mL舒芬太尼，與電子鎮痛泵連接，設置泵入速度為8mL/h，常規監測血壓，根據產婦疼痛情況及時調整麻醉劑用量。第二產程全程監測胎兒胎心，在第二產程中產科醫生根據產程進展、產婦乏力無法繼續用力或胎兒出現胎心減速的情況，根據整體情況行產鉗助娩或剖宮產。IP組產婦在宮口開全后按常規立即指導用力，DP組產婦在宮口開全1小時后開始指導用力或等到產婦便意感強烈或陰道口見胎頭開始用力。

1.3 評價指標 記錄兩組產婦第一產程時間、第二產程時間、用力屏氣時間、分娩方式、陰道分娩產婦產后會陰損傷情況、產后出血量、產后疲乏程度、產后尿潴留發生率、產婦對產程的滿意度，其中產后疲乏程度參照線性視覺模擬評分標尺。同時評估兩組新生兒情況，包括產程中胎心減速發生率、新生兒出生后1min時Apgar評分和臍動脈血PH值。

1.4 統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件處理數據，計量資料比較用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦情況的比較 IP組自然分娩率和產后滿意度均低于DP組，IP組產鉗助娩率、第二產程時間、用力屏氣時間、產后出血量、產后疲乏程度、產后尿潴留發生率均高于DP組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；而剖宮產率、第一產程時間、會陰損傷率在IP組和DP組之間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組新生兒情況的比較 兩組新生兒發生產程中胎心減速比例、出生1min時Apgar評分>7、臍動脈血PH值差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組中新生兒出現窒息分別為14例和11例，均為輕度窒息，兩組中均無新生兒死亡。

3 討論

表1 兩組產婦情況的比較

表2 兩組新生兒情況的比較

硬膜外鎮痛是用于分娩鎮痛最為常用的方法，但硬膜外鎮痛可能使孕婦反射性屏氣感減弱，造成第二產程延長，增加陰道助產率，而若停止第二產程硬膜外鎮痛，則有可能使產婦不能忍受產痛而要求剖宮產。在第二產程積極指導產婦屏氣有利于分娩。目前，對硬膜外分娩鎮痛的初產婦第二產程的時限延長至3小時(無硬膜外分娩鎮痛為2小時)[5]，如何更好地科學管理第二產程更為重要。按常規，積極指導產婦向下用力屏氣是第二產程采取的主要措施，主要目的是增加腹壓以促進胎兒娩出[5]。但是對硬膜外分娩鎮痛的產婦，在宮口開全時產婦的排便反射減弱，無明顯的向下屏氣感，并缺乏由此引起的肛提肌、腹肌及膈肌的主動用力，指導屏氣往往效果甚微，而且長時間產婦用力屏氣容易耗竭產婦的體能，并容易發生胎心減速[6]。國外學者對硬膜外鎮痛的第二產程指導用力的時機提出新的觀點，認為延遲用力可縮短使用腹壓的時間、減少手術產率及減少產婦的疲乏感，提高產婦對分娩過程的滿意度[2-4]。對于硬膜外分娩鎮痛的產婦在第二產程立即用力或延遲用力對產程和分娩結局的影響國外文獻報道不一致。Maresh等[7]在1983年提出對第二產程的管理采取延遲用力的方法，其結果認為延遲用力可增加自然分娩率，減少產鉗助娩。但也有對研究結果持不同觀點，認為延遲用力對分娩方式產生的影響不大[8]。對胎兒及新生兒影響方面，延遲用力可減少產程中胎心減速的發生率[8-9]， Gillesby 等[2]的研究結果顯示延遲用力組新生兒出生1分鐘的Apgar評分高于立即用力組，但5分鐘Apgar評分無差異。

為今后對硬膜外分娩鎮痛第二產程的科學管理提供臨床依據，本文就硬膜外分娩鎮痛對初產婦第二產程用力時機進行探討，結果顯示，指導產婦延遲用力可增加自然分娩率和產后滿意度，減少產鉗助娩率、第二產程時間、用力屏氣時間、產后出血量、產后疲乏程度、產后尿潴留發生率；而剖宮產率、第一產程時間、會陰損傷率、產程中胎心減速比例、出生1min時Apgar評分>7、臍動脈血PH值在兩種用力時機之間無明顯差別。 李一美等[10]指出在第二產程采取延遲屏氣可以明顯縮短用力屏氣時間，減少產婦體力的消耗，減輕疲勞，提高產婦滿意度，與本研究結果一致。但本研究中延遲用力時第二產程時間短于立即用力，而李一美等[10]指出采取延遲屏氣會輕度延長第二產程時間，與本文結果不一致，具體原因仍有待進一步研究。

綜上所述，硬膜外鎮痛初產婦采取延遲用力可縮短第二產程時間，增加陰道分娩率，減輕產婦的疲乏程度和產后尿潴留發生率，增加產后滿意度，且對新生兒無明顯影響。

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[2] Gillesby E, Burns S, Dempsey A,etal. Comparison of delayed versus immediate pushing during second stage of labor for nulliparous women with epidural anesthesia.[J]. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 2010, 39(6):635.

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[4] Ingerslev M. Delay in the Second Stage of Labour due to Indurated Syphilitic Oedema[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2011, 31(1):90-93.

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[7] Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour.[J]. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 1983, 90(7):623.

[8] Hansen SL. Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial [J]. Obstetrics & Gynecology, 2002, 99(1):29.

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[10] 李一美, 邵慧靜, 方曉紅,等. 第二產程延遲屏氣對硬膜外分娩鎮痛初產婦分娩結局的影響[J]. 中國護理管理, 2016, 16(3):319-322.

Epiduralanalgesiaandthetimingofuseofforcebyprimiparaduringthesecondstageoflabor

SHAO Hui-jing, LI Yi-mei, LIN Xiao-qiu

(DepartmentofObstetrics，TheSecondAffiliateHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000，China)

ObjectiveTo understand the effects ofepidural analgesia and different timing for use of force by the primipara on the pregnancy outcome so as to formulate more scientific management for epidural analgesia during the second stage of labor.Method200 cases of primipara for epidural analgesia were randomly divided into immediate pushing group (IP group)and delayed pushing group (DP group). The IP group were instructed to use routine pushing rightafter the cervical canal was fully opened while the DP group were instructed to use pushing1 hour after the cervical canal was fully opened.The maternal and neonatal outcomes between the two groups were compared.FindingsThe rate of natural delivery and postpartum satisfaction in theIP group were lower than those in the DP group. However,the rate of forceps delivery, the second stage of labor time, spurts time, postpartum hemorrhage, postpartum fatigue, postpartum urinary retention rate in the IP groupwere higher than those in the DP group. The differences were statistically significant(P<0.05). No significant differenceswere found between the two groups in maternal cesarean section, the first stage of labor time, perineal injury rate, fetal heart rate of deceleration, Apgar score >7 ratio at1minafter the birth and the umbilical artery blood pH(P>0.05).ConclusionEpidural analgesia for primipara applied along with delayed pushing can shorten the length of time for the second stage of labor, increase the rate of vaginal deliveryand postpartum satisfaction, reduce maternal postpartum fatigue and the incidence of urinary retention and impose no significant side effect on the newborn.

epidural analgesia; second stage of labor; delay pushing; pregnancy outcome

R71

：A

：1674-6449(2017)04-0376-03

2017-02-10

溫州市科技計劃項目(Y20140626)

邵慧靜(1980 - )，女，浙江溫州人，本科，主管護師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.005