高血壓腦出血患者發生應激性潰瘍的影響因素研究

武海軍

(江北區洪塘衛生院，浙江 寧波 315000)

治未病與健康管理

高血壓腦出血患者發生應激性潰瘍的影響因素研究

武海軍

(江北區洪塘衛生院，浙江 寧波 315000)

目的探討高血壓腦出血患者發生應激性潰瘍(Stress ulcer，SU)的影響因素。方法回顧性分析188例高血壓腦出血患者的臨床資料，通過單因素和多因素logistic回歸分析篩選出患者發生SU的影響因素。結果188例高血壓腦出血患者中合并SU者21例，占11.17%。單因素分析結果表明，SU與患者的出血量、出血部位、不能自主進食、瞳孔不等、GCS評分、APACHEⅡ評分、SBP、顱內壓等因素有關(均P<0.05)；多因素logistic分析結果表明，出血量(OR= 2.268)、腦干出血 (OR=2.998)、不能自主進食(OR=5.354)、瞳孔不等(OR= 3.221)、GCS評分(OR=1.907)、SBP (OR=1.303)可能是患者合并SU的獨立危險因素(均P<0.05)。結論大量出血、腦干出血、不能自主進食、瞳孔不等、入院時GCS<9分、SBP≥170mmHg可能增加高血壓腦出血發生SU的風險，應及時給予預防性治療。

腦出血；應激性潰瘍；高血壓；影響因素

腦出血指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，為突發性腦血流循環障礙性疾病，致殘率與死亡率均較高[1]。隨著生活方式及飲食習慣的改變，腦出血的發病率呈逐漸上升的趨勢，好發于高血壓患者。腦出血后機體多處于高度的應激狀態，神經-體液調節功能受損，容易出現應激性潰瘍、水電紊亂、肺炎等并發癥，導致患者預后不良。應激性潰瘍(stress ulcer，SU)是指機體在創傷、休克、嚴重的全身性感染等應激狀態下發生的急性消化道黏膜病變，多伴有出血癥狀，是腦出血患者常見的并發癥之一，是其主要的致死原因之一，常發生在腦出血后5～7d。本研究探討高血壓腦出血患者合并SU的影響因素，旨在為早期進行臨床干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回歸性分析2011年1月—2014年6月我院收治的188例高血壓腦出血患者的臨床資料，納入標準：⑴腦出血的診斷符合1996年全國腦血管病學術會議通過的診斷標準，并經過頭顱的影像學檢查證實；⑵收縮壓(SBP)≥140mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg；⑶發病24h內入院；⑷臨床資料完整。排除標準：⑴發病后使用應激性潰瘍的預防性用藥；⑵既往有消化道潰瘍病史或血液系統疾病；⑶發病前有非甾體抗炎藥、抗血小板藥、抗凝藥等服用史；⑷治療過程中自動離開醫院且失訪。188例患者中男124例，女64例，年齡37～79歲，平均55.8±14.6歲；本研究通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法 記錄全部患者的性別、年齡、腦卒中史、糖尿病史、腦出血量、出血部位、臨床表現、入院時的SBP、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、顱內壓等資料。將腦出血發病后2周內出現消化道出血視為SU，可從嘔吐物或胃管內抽出血液或咖啡樣物質，或者患者出現黑便且隱血試驗陽性；GCS評分包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，總分范圍是3～15分，分數越低提示昏迷程度越重，GCS評分<9分代表重度昏迷。采用多田公式計算腦出血量，將腦葉或基底節出血量≥30mL、丘腦≥15mL、小腦≥10mL或腦干≥5mL的患者視為大量出血，其余視為中小量出血[2]。

1.3 統計學處理 采用 SPSS 17. 0 統計軟件進行處 理，定性資料采用2檢驗，定量資料以均數±標準差±s)表示，采用t檢驗；將單因素分析中P<0.20的變量進行logistic多元回歸分析，探討影響患者療效的影響因素；P<0.05視為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果 188例高血壓腦出血患者中合并SU者21例，占11.17%。單因素分析結果表明，出血量大、腦干出血、不能自主進食、瞳孔不等、GCS評分<9分、APACHEⅡ評分≥30分、SBP≥170 mmHg、顱內壓升高的患者SU發生率顯著升高(P<0.05)。

2.2 多因素logistic分析結果 將單因素結果中P<0.20的變量進行賦值，合并SU：無=0，有=1；性別：女=0，男=1；年齡：<60歲=0，≥60歲=1；腦卒中史：無=0，有=1；出血量：中小量=0，大量=1；出血部位：小腦=0，其余=1；嘔吐：無=0，有=1；不能自主進食：無=0，有=1；瞳孔不等：無=0，有=1；GCS評分：≥9分=0，<9分=1；SBP：<170mmHg=0，≥170mmHg =1；APACHEⅡ評分：<30分=0，≥30分=1；顱內壓升高無=0，有=1。多因素logistic分析表明，出血量、出血部位、不能自主進食、瞳孔不等、GCS評分、SBP是患者合并SU的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表1。

表1 多因素logistic分析結果

3 討 論

SU是腦出血患者最常見的并發癥之一，目前發病機制尚未完全清楚，可能是由于神經、內分泌及免疫等多個系統相互作用后，胃粘膜的保護因素作用減弱而損傷因素作用相對增強。與其他原因引起的SU不同的是，由于腦出血直接損害了中樞神經系統，神經-體液因素在其發病機制中占主導地位，腦出血可引起顱內容積增加，顱內壓迅速升高，使下丘腦、腦干、邊緣系統、室旁核等部位的神經功能紊亂，造成交感神經興奮性增強，促進去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類物質的分泌，引起胃粘膜缺血缺氧，減慢了黏膜上皮細胞的再生與修復，減少粘液的分泌，通透性增加，同時炎性介質與氧自由基等大量產生，這些均導致胃粘膜的保護作用減弱，并且植物神經中樞受累可引起迷走神經興奮，導致胃酸和胃蛋白酶的分泌增多，增強了損傷因素。此外，下丘腦受損可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸，刺激腎上腺皮質分泌糖皮質激素，而糖皮質激素可促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，并抑制胃粘液的分泌、前列腺素與蛋白的合成，阻礙上皮細胞的增值、組織修復，減弱了黏膜的保護作用，誘發SU。SU常發生在腦出血后5～7d，嚴重的SU可降低循環血量，加重腦損害以及其他系統的功能障礙，甚至可以導致死亡。因此，積極防治SU有助于改善腦出血患者的預后，預防性應用質子泵抑制劑(PPI)或H2受體阻斷劑等抑酸藥可有效降低SU的發生率，效果令人滿意[3-6]。但是盲目應用抑酸藥可增加醫院獲得性肺炎、腸道菌群失調等并發癥的發生風險[7]。

本研究表明大量出血是患者合并SU的獨立危險因素，可能由于大量出血可明顯增高顱內壓，引起副交感神經興奮，刺激胃酸與胃蛋白酶的釋放，且大量出血容易壓迫腦干、下丘腦等中樞結構，增加了SU的發生率。本研究表明出血部位位于腦干是患者合并SU的獨立危險因素，與以往的研究[8]一致。原因可能是腦干中的網狀結構受損可引起迷走神經興奮，導致胃粘膜保護屏障受損，引起SU。本研究發現不能自主進食是其獨立危險因素，原因可能是不能自主進食者的胃腸道蠕動較慢，刺激胃酸的分泌，增強了攻擊作用，并且自主神經功能紊亂導致胃粘膜的血流減少，減慢了黏膜上皮細胞的更新，減少粘液的分泌，降低了胃粘膜的防御功能。本研究中GCS評分是患者合并SU的獨立危險因素，原因可能是重度昏迷患者提示腦功能損害嚴重，迷走神經興奮可減慢胃排空速度，導致胃內容物滯留，刺激了胃酸的分泌，增加了合并SU的風險[9]。因此，建議臨床上早期進行腸內營養，營養液不僅可中和胃酸，減弱損失因素的作用，還能刺激胃腸蠕動與粘液分泌，促進黏膜上皮細胞的再生與修復，增強胃粘膜的保護作用，可明顯減少SU的發生[10]。

高血壓腦出血后出現瞳孔不等提示腦出血量較大，顱內壓明顯升高，可引起腦深部結構的明顯受壓與移位，導致內臟活動紊亂，促進了SU的發生[2]，故對于早期出現瞳孔不等的腦出血患者應積極防治SU，有助于改善患者的預后。本研究中SBP≥170mmHg是患者合并SU的獨立危險因素，高血壓是發生腦出血的危險因素之一，而腦出血可使患者的血壓進一步升高，這是機體在顱內壓迅速升高的情況下保持正常腦血流量的自動調節機制，因此，臨床上對是否降壓、降壓治療的時機選擇及將血壓降到何種范圍尚有爭議，但是血壓過高可明顯增加再出血的風險，腦水腫的也更加嚴重，大大刺激了腦干、下丘腦等部位，導致植物神經功能紊亂，交感與迷走神經的興奮性均可能增加，可同時導致胃酸攻擊作用增強、胃粘膜的防御功能減弱，大大增加SU的發生風險。

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Factorsthatresultinstressulcerinpatientssufferinghypertensivecerebralhemorrhage

WU Hai-jun

(NingboJiangbeiHongtangInstitute，Ningbo315000，China)

ObjectiveTo determine the factors that lead to stress ulcer (SU) in patients suffering hypertensive cerebral hemorrhage.MethodFirstly, the clinical data of 188 patients of hypertensive cerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. Next, univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to determine the factors that result in stress ulcer.FindingsOf the 188 patients suffering hypertensive cerebral hemorrhage, 21 (11.2%) were found to have the complication of SU. The univariate regression analysis indicated that the amount of bleeding, the bleeding site, no self-feeding, anisocoria, GCS score, APACHEⅡscore, SBP and intracranial pressure were correlated with SU (P<0.05). The multivariate logistic regression analysis showed that the amount of bleeding (OR=2.268), brain stem hemorrhage (OR=2.998), no self-feeding(OR=5.354), anisocoria (OR=3.221), GCS score (OR=1.907), SBP (OR=1.303) were the independent risk factors that led to complication of SU.ConclusionMassive hemorrhage, brain stem hemorrhage, no self-feeding, anisocoria, GCS score<9, SBP≥170mmHg can increase the risk of SU in patients of hypertensive cerebral hemorrhage who should be given immediate preventive treatment for the complication of SU.

cerebral hemorrhage; stress ulcer; hypertension; relevant factors

R544.1

：A

：1674-6449(2017)04-0366-03

2016-11-10

武海軍(1972 - )，男，浙江寧波人，本科，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.002