2016年廣西基本醫療保險工作綜述及2017年展望

李天民

2016年，廣西以全民醫保為主線，立足“保基本”，經過頑強拼搏，制度進一步完善，基本醫療保險體系建設取得了顯著成效。

一、2016年廣西基本醫療保險工作進展情況

（一）實現人人享有基本醫療保障目標

廣西基本醫療保險工作緊緊抓住新一輪深化醫藥衛生體制改革的契機，不斷完善政策體系，積極擴大覆蓋面，到2016年底，基本醫療保險參保人數達1096.42萬人（其中職工醫保530.71萬人，居民醫保565.74萬人），比2015年1077.59萬人增長1.75%，參保率穩定在97%以上，跨入全民醫保時代。

（二）基金收支平衡并穩健運行

1.2016年職工基本醫療保險基金174.60億元，比2015年140.59億元增長24.19%，其中統籌基金收入105.22億元，比2015年82.8億元增長27.08%。基金支出138.25億元，比2015年121.32億元增長13.96%；其中統籌基金支出84.44億元，比2015年74.7億元增長13.04%。當期基金結余36.35億元，當期基金結余率達到20.82%，其中當期統籌基金結余20.78億元，當期基金結余率19.75%。結余較多主要是自治區下撥破產企業退休人員參保補助3.2億元和補繳醫保費。2016年年末基金滾存結余231.54億元（其中統籌基金103.94億元）；比照2016年基金支出水平，基金滾存結余可支撐14.77個月。到2016年年底，沒有一個統籌地區發生統籌基金滾存結余赤字。

2.2016年居民基本醫療保險基金征繳收入250411萬元，參保人均繳費收入503元，其中個人繳費99元，財政補助404元。基金支出130067萬元，參保人均基金支出261元。當期基金收支結余120344萬元，當期基金結余率48.06%。2016年年末基金滾存結余544090萬元，比照2016年基金支出水平，基金滾存結余可支撐50個月。

（三）醫療保障水平進一步提高

職工醫保出院次均醫療費從2010年7655元增加到2016年的8915元，統籌基金報銷比例從2010年71.97%增加到2016年的78.57%，統籌基金最高支付限額達到當地職工年平均工資的6倍。城鎮居民醫保財政補助每人每年從2015年的380元提高到2016年的420元；城鎮居民醫保出院次均醫療費從2010年的4143元增加到2016年的6423元，基金報銷比例從2010年的48.26%增加到2016年的56.04%，其中在基層衛生機構住院報銷比例已達75%以上，統籌基金最高支付限額達到當地居民可支配收入的6倍。

（四）實施醫療保險市級統籌

廣西基本醫療保險，包括職工醫保和居民醫保，所有城市均實施了市級統籌，實現了市轄縣政策統一、繳費基數和繳費比例統一、基金統一管理、醫療保險待遇統一、業務流程和信息系統統一，城鎮居民享受同等醫療待遇，公平性進一步提升。

（五）北部灣經濟區醫保制度同城化進一步發展

統一北部灣經濟區醫療保險制度和政策，同城化覆蓋1區（自治區本級）6個市，覆蓋南寧、欽州、北海、防城港、玉林、崇左、自治區本級7個統籌地區518.62萬名參保人員，占全區總參保人數的50.3%。制度同城化前，欽州、防城港、玉林3個統籌地區職工醫保統籌基金收不抵支，2015—2016年實施制度同城化后，7個統籌地區基金全部實現收支平衡、略有結余。從運行情況看，制度同城化符合實際，符合民意，運行總體優良，比預期要好，新舊制度銜接平穩，得到社會和廣大參保人員的認同與支持。

（六）居民醫保門診統籌普遍建立

廣西14個統籌地區已建立居民醫保門診統籌，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病，保障范圍從大病延伸到門診小病，充分體現了醫改“保基本、強基層、建機制”的基本原則，同時促進了基層首診、雙向轉診等醫療機構改革的機制建設。

（七）城鄉居民大病保險惠及全區

城鄉大病保險全面覆蓋到廣西所有城市。從運行情況來看，推進平穩，成效初現，享受大病保險待遇人員政策范圍內醫療費用報銷比例提高10%以上，大大減輕了大病患者高額醫療費用負擔，取得了較好社會效益。

（八）全面推行醫療保險異地就醫結算

建立自治區級異地就醫結算平臺，截至2016年年底，廣西實現互聯互通的定點醫療機構2313家，占總數的91.2%；實現異地購藥直接結算的定點零售藥店4233家，占總數的93.5%，已貫通自治區、市、縣、鄉鎮定點醫療機構，打通了城鄉居民醫療保險結算服務最后一公里；覆蓋了職工醫保、居民醫保、離休干部服務人群，實現了普通門診、住院、轉診、門診特殊慢性病、藥店購藥等異地就醫結算。同時，廣西還開通廣東、云南、重慶等跨省異地就醫費用聯網結算，基本解決參保人“跑腿、墊付”難題，促進了人力資源有序流動。

（九）深化醫保支付方式改革

以基金預算為基礎，全面推進付費總額控制，合理確定定點醫藥機構基金支出年度付費總額控制指標，控制醫療費用過快增長。廣西建立了以付費總額控制為主，以按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按日間手術付費等復合式支付制度，實現了基金總體上收支平衡，略有結余。

（十）啟動城鄉居民基本醫療保險制度整合

經自治區人民政府批準，下發《廣西壯族自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（桂人社發〔2016〕43號），明確將新農合歸口人社部門統一管理。自治區編委下發《關于自治區衛生和計劃生育委員會機構編制事項調整的通知》（桂編〔2016〕110號），撤銷自治區新農合管理辦公室，將衛計委承擔的新農合相關職能劃入人社廳。出臺《廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（桂政發〔2016〕53號），加快了整合的步伐。endprint

二、當前廣西基本醫療保險發展中面臨的主要問題

（一）地區發展不平衡

一是非公有制經濟組織參保率不高，部分用人單位回避社會責任，選擇性參保問題突出，簽訂勞動合同的農民工參保率較低。二是各地制度不統一，政策性差異較大，待遇水平參差不齊，互相攀比情況突出。三是部分地方統籌能力較弱，履責管理有待加強。

（二）基金安全存在風險

截至2016年年底，廣西職工醫保個人賬戶結余90.44億元，統籌基金結余127.6億元，個人賬戶大量結余、無法發揮保險共濟作用。醫院按市場化運作，使醫療服務成本和醫藥價格不斷攀升，廣西職工醫保住院率從2005年的8.8%增加到2016年的21.4%，防城港市高達25.8%；居民醫保住院率從2010年的3.4%增加到2016年的7.52%，河池市高達15.51%，增加了基金支出。2016年廣西職工醫保15個統籌地區中，百色、賀州、河池3個統籌地區出現當期統籌基金收不抵支，基金面臨壓力。

（三）老齡化影響逐漸加深

2016年職工醫保，在職退休比從改革之初的3.55∶1下降到目前的2.42∶1，退休老年人員增多并不用繳費，在職繳費人數減少，退休人員的醫療費統籌基金支出占總統籌基金支出68.11%，將對經濟社會發展、醫療保險支出帶來深遠、持久影響。

（四）依法行政有待加強

在制度層面上，雖然對進城農民工等群體參加醫療保險已經沒有政策性障礙，但依法主體不清，沒有嚴格依法行政，強制性參保措施比較軟弱，有的地方政府出于招商引資需要，保護低成本的投資環境，不準到企業動員參保，對不參加醫療保險的用人單位不敢動真格。

（五）缺乏標準化管理

目前，對年度醫療費用的增長率、住院率、平均住院日、次均住院醫療費用、轉院率、最高報銷比例等指標沒有頂層標化；對合理檢查用藥治療、冒名頂替住院、分解住院、掛床住院、串換項目、虛假治療用藥等行為的界定、缺乏判斷標準，醫療機構隨意性較大。

（六）醫療服務監管難度增大

目前醫院使用的診療項目和用藥缺乏適應癥標準，包圍檢查治療用藥等過度醫療無法判定；推進縣級公立醫院綜合改革試點，雖然取消了藥品加成，但由此減少的收入通過調整提高醫療技術服務價格給予補償，為醫院濫檢查、過度治療提供了方便。

三、2017年廣西基本醫療保險發展展望

黨的十八大明確提出建立更加公平可持續的社會保障制度的改革目標，廣西將進一步完善基本醫療保障體系，積極推進醫療保障統籌城鄉發展，以提升全民醫保質量為主線，推動醫療保險事業可持續發展，今后重點抓好以下工作。

（一）實施全民參保登記計劃

圍繞加快實現醫療保險全覆蓋目標，實現經辦精確管理，適應城鎮化、城鄉統籌、人口流動性，建立全民參保登記制度，實現登記管理模式從以單位為依托向以社區為依托、以個人為對象的轉變。建立全區統一的社會保障號碼為每個參保人唯一參保標識、全面覆蓋的社會保險基礎數據庫，并實時更新，可進行全區聯網比對查詢，以提高參保率，防范重復參保。

（二）加快統一廣西基本醫療保險制度框架

以構建統一廣西基本醫療保險政策體系為目標，按照系統性、整體性、協同性原則，從自治區層面逐步規范統一各市政策，重點先行統一廣西城鄉居民基本醫療保險制度和政策，適時再統一職工基本醫療保險制度促進從制度分割走向制度相同或接近，實現制度、政策一致，實現廣西參保人員同政策、同待遇，實現廣西基本醫療保險制度基本定型。

（三）繼續做好整合城鄉居民基本醫療保險經辦并軌工作

按照“人隨職能走”原則，整合自治區、市、縣（市、區）、鄉鎮（街道）新農合和城鎮居民醫保管理資源，將各級衛生計生部門負責的新農合行政和經辦機構的職能、編制、人員、檔案和辦公設備等成建制歸口，統一移交至各級人力資源和社會保障部門管理。

（四）促進基本醫療保險應保盡保

繼續鞏固職工醫保、城鎮居民醫保參保率，通過加強勞動保障監察力度，提高服務質量等措施，促進勞動者參保，以個體工商戶、私營企業、與用人單位簽訂合同農民工、新增從業人員等對象為重點，做好非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員參保工作，維護勞動者權益。

（五）建立合理穩定的籌資機制

職工醫保，重點在費基費率等環節定政策、立標準，控制最低費基，解決費基差異過大問題；規范繳費基數的構成，以全額應發工資作為繳費基數，保證基金籌措總量；探索開展職工醫保門診統籌，淡化個人賬戶功能，規范劃入個人賬戶比例，逐步減少劃入個人賬戶比例，以增加統籌基金收入、減輕統籌基金支付壓力，進一步擴大個人賬戶支付范圍。加強居民醫保制度建設，制定適宜發展的籌資標準和待遇水平，在籌資方式上，逐步從絕對數額改為按城鎮居民人均可支配收入的一定比例繳費，適當提高個人繳費標準，使籌資水平隨著社會經濟發展而提高。

（六）建立重特大疾病保障機制

著力解決重特大疾病患者的因病致貧問題，在提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，統籌協調基本醫保和商業健康保險政策，積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。

（七）進一步深化醫保付費方式改革

按照“以收定支”的原則，以基金預算為依據，將醫療費用支出的增長幅度控制在基金收入增長范圍以內。在付費總額控制前提下，開展按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費、按人頭付費等復合式的付費方式，控制醫療服務成本，減輕參保人負擔。

（八）化解醫保基金運行風險

幫助各地查找基金收不抵支問題，深入分析基金收支變化原因，分類指導，強化政策導向，合理控制待遇水平，防止泛福利化傾向。并把控制醫療費用過快增長擺在醫保管理更加突出的位置。在基金征繳環節上，要規范行業繳費基數的核準核定，重點稽查醫療機構、學校參保職工繳費基數的構成，防止少報漏繳，做到應收盡收。在支付環節上，要加強對定點醫療機構的管理，細化協議管理措施，全面推行付費總額控制，實施精細化管理，做到獎優罰劣，提高基金使用效率。

（九）推進醫療服務監管體系建設

要加強依法行政，堅持按照程序依法監管和處理違法違規行為，將監管延伸到醫務人員，建立醫保醫師管理制度，完善醫保醫生協議管理的內容和方式，明確醫保醫生責任和義務。要充分利用“欺詐騙保入刑”契機，加大打擊懲處力度，聯合有關部門查處典型案例，形成震懾。

（十）要建立醫保相關管理標準

制定定點醫療機構年度醫療費用的增長比例，從宏觀層面上控制醫療費過快增長；合理制定住院率、平均住院日、次均住院醫療費用、轉院率等指標，明確規定不同級別定點醫療機構甲、乙、丙類醫療費的使用比例，建立全方位控費機制，為降費率提供條件。開展合理檢查、用藥、治療、收費的評價，明確冒名頂替住院、分解住院、掛床住院、串換項目、虛假治療用藥等行為的界定、衡量處罰辦法。建立醫療服務質量標準體系，完善診療標準、診斷標準、檢查標準、用藥標準，制定不合理檢查及治療的評判標準、過度醫療服務的評判標準、不合理用藥的評判標準、濫用抗生素的評判標準等，為監管提供支撐。endprint