勇于創新 敢做善成 積極推進職工醫療雙保險工作

河池市人力資源和社會保障局

今年以來，在自治區人力資源社會保障廳的關心指導和市委、市政府的正確領導下，河池市積極探索引入商業保險補充職工基本醫療保險，減輕職工就醫負擔，取得了階段性成效。

一、精心制定改革方案，做到簡單、易行、可操作

改革方案是否科學合理，決定改革的成敗。在制定方案初期，河池人力資源和社會保障局（以下簡稱“河池市人社局”）對職工醫療雙保險的方法措施、報銷方式、預期效果以及可能產生的不良影響等進行反復多次測算和研究，在千頭萬緒中逐步理清思路，堅持化繁為簡，緊緊抓住減少職工住院自付費用和自費費用這兩個目標，認真對歷年數據進行測算和比對，分別確定了報銷比例，對職工住院產生的自付費用和自費費用，都給予一定比例的報銷，從而減輕職工就醫負擔。從政策的可行性來說，根據現有的職工出院結算單上列出的費用分類明細，即可對照報銷比例到商業保險公司進行二次報銷，對現行的基本醫療保險報銷模式和程序沒有影響，做到了簡單、易行、可操作。

二、狠抓改革推進實施，做到務實、惠民、有創新

堅持從河池實際出發，認真謀劃推動雙保險改革創新，讓職工得到實惠的同時，努力實現醫保事業可持續發展。

（一）以資金為基礎，為改革提供支持保障

沒有資金的支持，改革就是空談，因此雙保險改革首先要解決錢的問題。一是資金來源渠道。近三年來河池市城鎮職工醫療保險大病統籌基金結余較多，從職工大病統籌基金中籌集資金向商業保險公司投保，不增加參保人員和財政的負擔。二是籌資標準。根據2016年職工單次住院個人負擔醫療費超過5000元以上的數據以及10%的平均增幅測算，預計2017年二次報銷的總成本為2300多萬元，人均籌資約92元。5月中旬經過政府采購程序，最終確認2017年人均籌資90元。河池市共為25.19萬名職工投保職工醫療雙保險，保費合計2267萬元。

（二）以惠民為目標，提高政策的靶向性

建立職工醫療雙保險，并不是一項普惠性政策，主要是為了解決職工因患病住院產生的高額醫療費問題。2016年河池市職工單次住院個人負擔5000元以上的共6258人次，占全年住院總人次的10.83%。將職工單次住院報銷起付線標準定為5000元，占2015年河池市在崗職工年平均工資的9.32%，略高于月平均工資，在職工可以承受范圍內。另外，與2016年河池市僅有58人次進入大病醫療統籌支付相比，極大地降低了二次保障的“門檻”，擴大了受益面。預計2017年河池市享受雙保險二次報銷的職工將超過6500人次，報銷費用超過2200萬元。

（三）以改革促創新，大膽探索改革新路子

針對當前“看病貴”依然是家庭沉重負擔的現實問題，河池市人社局通過開展職工醫療雙保險，進行了一些改革創新的探索和嘗試。一是通過報請政府同意，從職工大病統籌基金中籌資向商業保險公司投保，拓展了大病統籌基金的支付范圍，有效盤活了大病統籌基金；二是借助商業保險的渠道，突破了基本醫保的目錄范圍，對醫保目錄外的住院醫療費給予一定比例的報銷。

（四）以規范作保障，務實推動改革實施

開展雙保險工作涉及政策調整，資金量大，關系職工切身利益，只有堅持依法依規，才能把實事做實、好事做好，經得起考驗。一是按程序報市政府審批。加強向自治區人力資源社會保障廳和市委、市政府主要領導、分管領導請示匯報，得到大力支持，市政府常務會議研究同意開展雙保險工作，投保資金從職工大病統籌基金解決。二是規范開展政府采購。由招投標代理公司全程代理，5月完成采購各項程序并正式簽訂合同，保險公司從6月起開展理賠工作。三是加強風險防范。對改革可能產生的刺激醫療消費、小病大治等風險問題，采取了一些防范措施：設置單次報銷最高支付限額（3萬元）和年度累計最高支付限額（30萬元）；建立風險調節機制，盈利率超過限定值部分，全部返還基金，虧損率超過限定值部分，全部由保險公司承擔；與保險公司共建管控機制，加強醫療服務行為監管，嚴格控制不合理醫療費用支出。

三、強化政策宣傳落實，做到簡便、明了、得實惠

要提高改革的效果和質量，就要讓職工在得到實惠的同時，感到改革的方便快捷，有實實在在的“獲得感”。一是加強政策宣傳，通過下發通知、印發資料、報紙通告、電視新聞、網站公布、微信公眾號等方式，大力宣傳雙保險的政策、程序和成效。二是做好歷史案件理賠，及時向定點醫療機構收集全市符合享受雙保險待遇的職工信息，由保險公司通過手機短信和電話方式通知參保人提交材料。截至8月4日，保險公司收到賠付案件材料408件，通過核賠398件，成功支付賠款185.47萬元。三是加快推進信息系統建設，目前人保財險公司正在與自治區人力資源社會保障廳信息中心、系統開發方聯系對接，落實信息系統建設相關工作，爭取盡快實現出院即時結算。endprint