地屈孕酮在高孕激素狀態下促排卵方案中的臨床應用

黃云++廖花++岳林林

[摘要]目的 探討地屈孕酮在卵巢儲備功能低下不孕癥患者促排卵方案治療中的應用效果。方法 選取2016年1月～2017年2月我院收治的213例卵巢儲備功能低下不孕癥患者作為研究對象，根據入院時間將其分為A、B兩組。A組患者（144例）給予地屈孕酮聯合注射尿促卵泡素促排卵，B組患者（69例）采用拮抗劑方案，分析兩組患者治療效果的差異。結果 促排卵過程中，兩組患者均未出現LH高峰；兩組的獲卵數、成熟卵數、受精數、卵裂數、獲卵率、成熟卵率、受精率、卵裂率、優質胚胎率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組FET周期的胚胎復蘇成功率、胚胎種植率、生化妊娠率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組臨床妊娠率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 促排卵過程中的地屈孕酮營造的高孕激素狀態下促排卵能有效抑制LH峰，且臨床妊娠率比拮抗劑方案組高，是一種不錯的促排卵方案。

[關鍵詞]卵巢低反應；地屈孕酮；拮抗劑方案；體外受精/胞漿內單精子注射-胚胎移植

[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0072-04

Clinical application of Dydrogesterone in ovulation induction under high progesterone condition

HUANG Yun LIAO Hua YUE Lin-lin

Department of Reproductive Medicine，Ganzhou Maternal and Child Health Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of Dydrogesterone in the treatment of infertility patients due to hypofunction of ovarian reserve in the regimen of ovulation induction.Methods From January 2016 to February 2017，213 cases of infertility patients due to hypofunction of ovarian reserve in our hospital were selected as research objects.According to the admission time，they were divided into group A and group B.The patients in group A were treated by Dydrogesterone combined with injection of urofollitropin for ovulation （n=144），the patients in group B were implemented antagonist regimen （n=69）.The difference of therapeutic effect in the two groups was analyzed.Results During ovulation induction，no one was presented with LH peak.The number of ova，number of mature ova，number of fertilization，number of cleavage，rate of ovum-plantation，rate of mature ova，rate of fertilization，rate of cleavage，and rate of high quality embryos in the two groups were compared，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The embryo resuscitation success rate，embryo implantation rate and biochemical pregnancy rate of two groups in PET period were compared，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The clinical pregnancy rate in group A was higher than that in group B，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion In the process of ovulation，high progesterone status created by Dydrogesterone for ovulaton induction can effective inhibit the LH peak.What′s more，the clinical pregnancy rate in Dydrogesterone combined group is higher than that in the antagonist group，and is favorable regimen for ovulation induction.

[Key words]Poor ovarian response；Dydrogesterone；Antagonist regimen；In-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transferendprint

高齡女性的卵巢儲備功能容易下降，在助孕促排卵過程中容易發生卵巢低反應（poor ovarian response，POR）[1]。相對于卵巢儲備功能正常患者，POR患者常見卵子數量減少、胚胎質量下降、周期取消率增高等問題，對患者備孕造成不利影響[2]。臨床研究顯示[3]，促排卵方案（PPOS）對卵巢儲備功能正常的患者有良好效果。本研究選取213例卵巢儲備功能低下不孕癥患者作為研究對象，分析使用地屈孕酮促排卵方案進行治療的效果，現具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年2月我院收治的213例卵巢儲備功能低下不孕癥患者作為研究對象，于我院生殖科進行體外受精/胞漿內單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕治療。共計239個周期的臨床資料。本研究患者均符合卵巢儲備功能下降的診斷標準[4]。根據入院時間，將其分為A、B兩組，A組144例，B組69例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

A組患者給予高孕激素下促排卵治療，在月經第2～4 天起口服地屈孕酮（達芙通，荷蘭Abbott Healthcare Products B.V.公司，批號：20130110，規格：10 mg×20 片）20 mg，2次/d，至打夜針次日，同時肌肉注射尿促卵泡素（麗申寶，Urofollitropin for Injection公司，批號：國藥準字H20052130，規格：75 ml×1瓶）150～225 IU/d促排卵。

B組患者給予拮抗劑方案治療：在月經第2～4 天起使用外源性促性腺激素（Gn）重組促卵泡素β注射液（普麗康，N.V.Organon公司，批號：S20110060，規格：50 IU×0.5 ml），啟動劑量150～225 IU；添加拮抗劑采用固定方案，Gn第5天添加歐加利（醋酸加尼瑞克注射液，荷蘭歐加農制藥有限公司，批號：H20130386，規格：0.25 mg×0.5 ml）0.125～0.250 mg。

1.3觀察指標

觀察兩組患者促排卵過程中激素水平變化，是否出現黃體生成素（luteinizing hormone，LH）高峰。比較兩組患者的卵泡數、Gn用藥天數、Gn使用總量、獲卵數、成熟卵數、正常受精卵數、卵裂數等促排卵結局。比較兩組患者凍融胚胎移植（FET）結局，包括胚胎復蘇成功率、胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率等指標。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者促排卵結局的比較

促排卵過程中，兩組患者均未出現LH高峰；A組患者由于其地屈孕酮營造出的高孕激素狀態促排卵所得>14 mm卵泡數目略高于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者的各項促排卵結局指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者凍融胚胎移植結局的比較

A組144例參與治療的患者，移植124枚凍融胚胎，均完成治療周期，63例進入凍融胚胎移植（FET）周期，5例移植2次，共68個FET周期。B組69例參與治療的患者，移植22枚凍融胚胎，完成治療周期，10例進入FET周期，3例移植2次，共13個FET周期。兩組的胚胎復蘇率、生化妊娠率及胚胎種植率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；臨床妊娠率比較，A組高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

有研究報道[5]，輔助生殖助孕成功率逐年升高，在年輕、卵巢儲備功能正常的患者中，其妊娠率可達50%～60%，甚至更高。但對于高齡、卵巢儲備功能下降的患者而言，其助孕成功率不容樂觀。有關研究[6-7]提示，以FET策略為核心的高孕激素狀態下促排卵方案是一種新的促排卵方案。它是一種在卵泡期采用孕激素安宮黃體酮（MPA）模擬黃體期孕激素高峰，有效控制促排卵過程中早發LH峰發生的促排卵方案。而有關地屈孕酮在卵泡期低水平雌激素患者中的應用，通過人工營造的持續性高孕激素狀態對LH峰是否存在明顯的抑制作用仍然缺乏研究。本次研究結果中，地屈孕酮營造的高孕激素狀態促排卵中直徑>14 mm卵泡的獲卵數雖比拮抗劑方案組略高，但差異無統計學意義（P>0.05）；兩組的成熟卵數、受精數、卵裂數、獲卵率、成熟卵率、受精率、卵裂率、優質胚胎率、Gn用藥天數及Gn用藥總量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示地屈孕酮在持續性高孕激素環境中對POR患者亦有良好效果，其在促排卵方案中具有積極的應用效果，與拮抗劑治療方案相比不相上下。相對于孕激素安宮黃體酮，地屈孕酮雖然也是人工合成的孕激素，但副作用小，口服吸收好，易于被患者所接受，同時不會干擾患者體內血清孕激素水平的檢測，因次也就不會干擾排卵或者黃素化的判斷。

在控制性超促排卵過程中，遇到最大的挑戰就是如何在保證卵泡正常生長的前提下合理地控制早發LH峰的出現[8]。早發LH峰可導致促排卵過程中卵泡提前閉鎖或者黃素化，卵子發育受損，卵細胞質量下降，嚴重的致使無法受精或者受精障礙，胚胎結局差[9-10]。目前，抑制早發LH峰的發生主要依賴于促性腺激素釋放激素激動劑或促性腺激素釋放激素拮抗劑。應用激動劑的降調節方案對于卵巢功能正常的患者來說是一項不錯的選擇，但并不適用于卵巢儲備功能低下的患者。促性腺激素釋放激素拮抗劑是一種早就經過臨床驗證的有效治療藥物，它能夠以高度的競爭性作用于人體垂體表面的促性腺激素釋放激素受體，從而對促排卵進程中的早發LH峰產生抵抗作用。也有研究結果提示[11]，即使接受促性腺激素釋放激素拮抗劑治療后仍然有較少比例的患者會出現早發LH峰癥狀，且多以高齡、卵巢功能儲備低下婦女為主。本研究結果與之類似，例如POR患者在使用尿促卵泡素促排卵治療過程中持續應用地屈孕酮，雖然沒有一例患者出現LH峰，但本組患者在月經周期第7～9、10～12天相較拮抗劑治療組患者在LH值上仍然有一定升高。整體層面上，兩組患者不同治療階段中雌二醇、孕酮等各項指標比較，差異均無統計學意義。本研究結果提示，對于POR患者在月經周期第2～4 天起口服高效孕激素聯合尿促卵泡素促排卵，對自發性LH峰有良好的抑制效果，患者促排卵也有良好的結局，同時地屈孕酮營造的高孕激素狀態促排卵方案在抑制早發LH峰方面比拮抗劑有一定優勢。endprint

此外，患者促排卵過程中外源性孕激素的持續應用對卵子質量是否會造成影響，也是必須關注的重要內容。有研究表明[12-14]，孕酮本身對卵細胞發育和卵子質量無影響，高孕酮水平對臨床妊娠率不利的主要原因在于其影響了子宮內膜的容受性。孕酮水平較高的患者其妊娠率較低的原因主要在于孕酮水平較高的情況下，會對患者子宮內膜容受性造成一定不利影響，而孕酮本身對患者體內卵細胞發育進程以及卵子質量是沒有影響的。分析本次研究中高孕酮水平患者促排卵進程中的胚胎FET周期結果，提示患者的胚胎復蘇成功率、胚胎種植率及生化妊娠率分別為95.38%、29.03%、48.53%，與拮抗劑方案所獲胚胎FET結局比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。臨床妊娠率方面，A組和B組分別為42.65%、30.77%，差異有統計學差異（P<0.05）。本研究結果提示，促排卵過程中使用地屈孕酮營造出的高孕激素狀態并沒有影響到卵泡的發育及胚胎的質量和發育潛能，對助孕結局可能無負面影響，在一定程度上要優于拮抗劑方案。

綜上所述，患者促排卵過程中，使用地屈孕酮營造出的高孕激素狀態下促排卵能夠有效抑制LH峰，且臨床妊娠率要高于拮抗劑方案組，因此對于POR患者是一項良好的促排卵方案。

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（收稿日期：2017-05-03 本文編輯：任 念）endprint