腹腔鏡一期手術治療闌尾周圍膿腫臨床探討

常春+李鋒+池宇明

[摘要]目的 研究腹腔鏡一期手術治療闌尾周圍膿腫的臨床效果和可行性。方法 選擇2012年10月～2015年10月我院收治的118例急性闌尾周圍膿腫患者，根據術式的不同分為A組（48例）、B組（38例）、C組（32例）。A組行腹腔鏡手術，B組行開腹手術，C組采用保守治療，分析三組的手術時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率等。結果 A組中，38例進行一期腹腔鏡闌尾切除術，10例進行膿腫引流術，無中轉開腹。B組中，20例行一期闌尾切除術，18例行膿腫引流術。A組的手術持續時間短于B組，切口長度長于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組與B組的引流量、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的體溫和白細胞恢復正常時間、術后下床時間、肛門排氣時間、引流時間、使用抗生素時間、住院時間短于B組，并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組與B組的住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的體溫和白細胞恢復至正常時間、住院時間短于C組，并發癥發生率低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組的體溫和白細胞恢復正常時間短于C組，并發癥發生率高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組與C組的住院費用、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡一期手術治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性，優于開腹手術及保守治療，損傷小、恢復快、切口不易感染，能夠明顯縮短闌尾周圍膿腫的病程。

[關鍵詞]腹腔鏡；闌尾周圍膿腫；開腹手術；保守治療

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0030-04

Clinical study exploration of a one stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess

CHANG Chun LI Feng CHI Yu-ming

Department of General Surgery，Affiliated Hospital of School of Medicine of Jiaying University，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To study the clinical efficacy and feasibility of a one stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess.Methods From October 2012 to October 2015，118 cases of acute periappendiceal abscess in our hospital were selected and divided into group A （48 cases），group B （38 cases） and group C （32 cases） according to the different methods of operation.Group A was treated with laparoscopic surgery，group B was treated with open surgery，and group C was treated with conservative treatment.The operation time，hospitalization time，hospitalization expenses，the incidence rate of complications of the three groups were analyzed.Results In group A，38 patients underwent one stage laparoscopic surgery，and 10 patients underwent abscess drainage without conversion to laparotomy.In group B，20 cases underwent one stage appendectomy，and 18 cases received abscess drainage.The duration of operation in group A was shorter than that in group B，and the length of incision in group A was longer than that in group B，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between group A and group B in the amount of drainage and the amount of bleeding during operation （P>0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte，the time of getting out of bed，the time of anal exhaust，the time of drainage，the time of using antibiotics and the length of hospitalization in group A was shorter than that of group B，and the incidence rate of complication in group A was lower than that of group B，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between group A and group B in the hospitalization expenses （P>0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte，hospitalization time in group A were shorter than that in group C，and the incidence rate of complication in group A was lower than that in group C，with significant difference （P<0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte in group B was shorter than that in group C，and the incidence rate of complication in group B was higher than that in group C，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between group B and group C in the hospitalization expenses and the hospitalization time （P>0.05）.Conclusion One stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess is feasible and safe，which is better than open surgery and conservative treatment，less damage，quick recovery，less infection，and can shorten the course of periappendiceal abscess.endprint

[Key words]Laparoscope；Periappendiceal abscess；Laparotomy；Conservative treatment

闌尾周圍膿腫（periappendiceal abscess）是普外科常見急腹癥，是急性闌尾炎發展的晚期病理結果。傳統的處理原則是行保守治療或行開腹手術，治療時間長，療效差，而且不良反應多，給患者造成極大的痛苦。隨著腹腔鏡技術的提高及經驗積累，腹腔鏡一期手術治療闌尾周圍膿腫具有損傷小、術后恢復快、并發癥少、病程短等優勢。我院于2012年10月～2015年10月使用腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫48例，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院收治的118例闌尾周圍膿腫患者，根據病情結合患者家屬意見選擇不同術式分為A組（48例）、B組（38例）、C組（32例）。所有患者術前均有急性闌尾炎病史，右下腹壓痛、反跳痛，伴右下腹肌緊張，捫及右下腹包塊102例，術前B超均發現闌尾周圍有液性暗區或右下腹不均質包塊，排除膽石癥、腸梗阻、泌尿系結石、腫瘤、婦科病等相關疾病。該方案通過我院醫學倫理委員會審核，所有患者知情同意。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表l），具有可比性。

1.2手術方法

A組行腹腔鏡手術，采用氣管插管全身麻醉。體位采用頭低足高15°，向左傾斜20°，維持二氧化碳氣腹壓力在12～15 mmHg，觀察孔選在臍點，臍與左髂前上棘連線中外1/3處為主操作孔，放置10 mm Trocar，臍水平線的右腹直肌外緣處為輔助操作孔，放置5 mm Troear。進腹后常規探查腹腔，以吸引棒或分離鉗鈍性分離膿腫與腹壁、側腹膜之間的粘連，注意避免損傷腸管。打開膿腫，吸盡膿液，顯露病變的闌尾，切斷闌尾系膜達闌尾的根部，根部結扎牢靠，在結扎遠端0.3 cm處切斷病變的闌尾，殘端電凝，不包埋。如闌尾根部壞疽無法結扎時，可用周圍網膜或脂肪組織覆蓋包埋殘端或僅放置引流。反復沖洗右結腸旁溝、盆腔，如粘連緊密，無法分離出闌尾，可反復沖洗膿腔、盆腔，置引流管于膿腔或盆腔從輔助操作孔處引出。

B組行開腹手術，采用傳統麥氏切口或經腹直肌探查切口，如粘連較輕時，切除闌尾并放置引流；如粘連嚴重時僅放置引流，后再二期手術行闌尾切除。

C組行保守治療，入院后調整飲食，靜脈滴注抗生素，口服中藥金銀花、歸尾、蒲公英、皂角刺、白芷等，1劑/d。局部以芒硝加醋或石膏桐油糊外用，同時密切監測體溫、白細胞、腹部包塊大小變化，該組32例患者在住院期間癥狀緩解，未手術。

1.3 觀察指標

分析三組的手術時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率等。

1.4統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組的治療結果分析

A組中，38例進行一期腹腔鏡闌尾切除術，10例進行膿腫引流術，無中轉開腹；B組中，20例行一期闌尾切除術，18例行膿腫引流手術；C組均在住院期間癥狀緩解，白細胞、體溫均降至正常，臨床癥狀消失者30例，占93.6%，9例出院后復發行手術治療。

2.2 A組與B組術中情況的比較

A組的手術持續時間短于B組，切口長度長于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組與B組的引流量、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組治療及恢復情況的比較

A組的體溫和白細胞恢復正常時間、術后下床時間、肛門排氣時間、引流時間、使用抗生素時間、住院時間短于B組，并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。A組與B組的住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的體溫和白細胞恢復至正常時間、住院時間短于C組，并發癥發生率低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組的體溫和白細胞恢復正常時間短于C組，并發癥發生率高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組與C組的住院費用、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

闌尾周圍膿腫的治療方法，國內尚不統一。部分學者選擇保守治療[1]，應用大量抗菌藥物或加用中藥治療，膿腫可逐漸被吸收，但病程長，給患者造成極大的痛苦，而且還有闌尾炎復發的可能，需繼續治療者明顯高于手術組。開腹手術者不但恢復慢，術后切口感染發生率、闌尾殘存膿腫、腸粘連率等并發癥明顯增高。目前，隨著腹腔鏡技術的提高，應用腹腔鏡技術一期手術治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性[2]。王存川等[3]指出，腹腔鏡技術治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性，損傷小、術后恢復快、并發癥少。Towfi等[4]認為，腹腔鏡為任何類型闌尾炎的首選手術方法。

同傳統治療方法對比，腹腔鏡技術一期手術治療闌尾周圍膿腫顯示出較好的臨床效果，具體如下：①闌尾周圍膿腫的病程明顯縮短，對胃腸道功能干擾少，術后恢復快，住院時間縮短；減少了機體遭受的一些不必要創傷，其可能也是術后機體恢復較快的一個因素[5]。②充分氣腹下，視野清晰，腹腔內病變探查徹底，感染病灶清理較干凈，可行一期闌尾切除術，徹底沖洗，殘存膿腫及并發腹腔感染率少，術后恢復快。開腹手術因視野的限制，很難徹底清除腹腔各陷窩及腸管間腔隙中播散的膿液，術后需加用大量抗菌藥物以控制炎癥[6]。部分只能先引流膿腫，再行二期手術切除闌尾，導致治療時間延長。本研究結果顯示，A組患者的術后體溫恢復時間、白細胞恢復時間、腸道功能恢復時間及住院日均顯著短于B組，且術后無殘留膿腫，而B組術后殘留膿腫發生率為10.6%。③明顯減少切口感染及切口裂開的發生率。使用包裝嚴密的標本袋將闌尾從麥氏點穿刺的套管內取出，避免開腹手術時直接從切口取出而污染切口，可明顯降低術后切口感染、竇道形成的發生率[7]。④由于腹腔鏡手術完全在腹腔內操作，可減少對腸管的牽拉翻轉，同時避免開腹手術時紗布及棉墊對腸壁的反復摩擦，從而有助于降低術后腸粘連的發生率[8]。本研究結果也支持這一結論。A組患者無切口感染，術后粘連性腸梗阻發生率也顯著低于B組。⑤更利于同時探查和處理腹腔及盆腔的其他病變，例如異位闌尾和伴發腸粘連的發現與處理，降低誤診及漏診的發生率[9]。⑥病程時間短，切口小，術后恢復快，并發癥少，社會、經濟效益提高。endprint

腹腔鏡技術一期手術治療闌尾周圍膿腫的技巧非常重要，通過本組資料，筆者總結經驗如下：①闌尾周圍膿腫一般由回腸、盲腸、大網膜、腹壁組成膿壁，進腹后常規探查腹腔，再處理回盲部病變。仔細探查膿腫的位置及大小后，用吸引棒鈍性分離腹壁、側腹膜與膿腫之間的粘連，如有膿液流出，即擴大該處并吸出膿液；如無膿液流出，可從大網膜和腸管及腸管間粘連處鈍性分離，顯露膿腔，不要采用尖銳的器械，避免腸管損傷[10-11]。②分離時應充分游離闌尾，完整切除闌尾，闌尾根部完整且膿液吸凈，可不予放置引流管；若闌尾與周圍粘連嚴重，不易分離，易損傷鄰近的組織，導致腸漏或大出血，可只需擴大膿腔，清盡膿液，清除壞死組織，在膿腔內或其附近放置引流管[12-13]。③結扎闌尾根部力度要適當，線不宜過細。若闌尾根部已穿孔導致無法結扎，可間斷縫合闌尾根部周圍的盲腸壁漿肌層，并縫合覆蓋鄰近的系膜、脂肪垂等組織，最后盡量將闌尾殘端移至側腹壁，從而減少腸漏的發生率[14-15]。④闌尾切除后，殘端黏膜應電凝破壞，阻止黏膜分泌及減少殘株炎，不需包埋殘株。應使用取物袋取出闌尾，避免切口感染。反復沖洗，可加用甲硝唑，吸盡沖洗液，防止腹腔膿腫的發生，術后腹瀉病例可相應明顯減少。⑤術中根據病情制訂手術方案，不可一味追求一期切除，若闌尾膿腫的確難以處理，應改行膿腫引流，以后再行二期闌尾切除術[16-17]。⑥術中雖未見闌尾腫瘤病例，但仍需警惕有些闌尾周圍膿腫的病例中存在闌尾腫瘤的可能，闌尾腫瘤發病率雖低，但在闌尾周圍膿腫病例占的比例較高[18]。⑦腹腔鏡在一期治療闌尾周圍膿腫中有優勢，但如果腹腔內粘連嚴重或明顯腸管脹氣影響暴露者，不能強求腹腔鏡手術，應果斷中轉開腹。此外，如高度懷疑是回盲部腫瘤者，應及時中轉開腹探查，以免誤診。⑧術后應早期活動，促進恢復，縮短病程。

綜上所述，腹腔鏡一期手術治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性，較傳統手術及保守治療有明顯的優勢，損傷小，術后恢復快，并發癥少，可縮短病程，因此腹腔鏡一期手術應該成為治療闌尾周圍膿腫的首選方法。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：祁海文）endprint