膿毒性休克機械通氣患者進行液體復蘇治療時SVV對容量反應性的預測價值

葉照偉++陳潔++邵漢權

[摘要]目的 探討液體復蘇治療時每搏量變異度（SVV）對膿毒性休克機械通氣患者容量反應性的預測價值。方法 對2014年12月～2015年12月我院收治的58例膿毒性休克機械通氣患者進行液體復蘇治療。根據液體復蘇前后的CI差值分為研究組（32例）和對照組（26例）。觀察記錄兩組的心功能各項指標，包括每搏量變異度（SVV）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排出量（CO）、胸腔內血容量指數（ITBVI）、心排血指數（CI），并對SVV和CVP與CI差值（ΔCI）的相關性進行分析。結果 對照組液體復蘇前的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均優于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組液體復蘇后的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明顯改善，且研究組液體復蘇后的SVV、MAP、CO、CI水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對兩組患者液體復蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關性分析發現，液體復蘇后，SVV與ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP與ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相關，且SVV與ΔCI的相關性比CVP與ΔCI的相關性更明顯。結論 相比于其他的預測容量指標，SVV更具有有效性，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞]液體復蘇；膿毒性休克；每搏量變異度；容量反應性；機械通氣患者

[中圖分類號] R631+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0021-04

Predictive value of SVV for volume response in fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock

YE Zhao-wei CHEN Jie SHAO Han-quan

Department of Intensive Care Unit，People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523059，China

[Abstract]Objective To explore the predictive value of stroke volume variation （SVV） for volume response of fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock.Methods A total of 58 patients with septic shock mechanical ventilation from December 2014 to December 2015 in our hospital were treated with liquid resuscitation，the patients were divided into the study group （32 cases） and the control group （26 cases） according to the difference of CT before and after resuscitation.The heart function indexes of the two groups were observed and recorded，including stroke volume variation （SVV），central venous pressure （CVP），heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP），cardiac output （CO），intrathoracic blood volume index （ITBVI），cardiac index （CI），and the correlation between SVV and CVP，CI difference （ΔCI） was analyzed.Results The levels of SVV，CVP，HR，MAP，CO，ITBVI and CI in the control group before fluid resuscitation was better than that in the study group，with significant difference （P<0.05）.The levels of SVV，CVP，HR，MAP，CO，ITBVI and CI in the two groups after fluid resuscitation were significantly improved，and the levels of SVV，MAP，CO and CI in the study group after fluid resuscitation was significantly better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The correlation analysis of SVV，CVP and CI of the two groups were analyzed before and after the fluid resuscitation，after fluid resuscitation，SVV and ΔCI （r=0.763，P=0.008），CVP and ΔCI （r=0.386，P=0.038） were positively correlated，and the correlation between SVV and ΔCI was more obvious than that of CVP and ΔCI.Conclusion Compared with other predictive capacity indexes，SVV is more effective and is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words]Liquid resuscitation；Septic shock；Stroke volume variation；Volume reactivity；Mechanical ventilation in patients

膿毒性休克，過去叫做感染性休克，是由病毒及病毒產物侵入患者內環境引起，是病毒與患者免疫機制共同作用的結果。患者組織灌注不足，處于持續低壓狀態，缺少氧氣[1]。液體復蘇具有迅速恢復有效循環血容量、維持血液攜帶氧、改善微循環及臟器灌注等功能，是休克治療的基礎[2]。每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）預測技術具有操作簡單，可隨時得到患者反應性狀態的優點，目前作為腹腔感染休克患者容量反應性的預測指標逐漸應用于臨床實踐，得到廣泛認可[3]。我院就膿毒性休克機械通氣患者進行液體復蘇治療時SVV對容量反應性的預測價值進行研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2014年12月～2015年12月我院收治的58例膿毒性休克機械通氣患者進行液體復蘇治療。液體復蘇前后對所有患者行脈搏指示連續心輸出量檢測（pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）以及肺熱稀釋檢測，并且記錄患者復蘇前后的心排血指數（cardiac index，CI），根據液體復蘇前后的CI差值（ΔCI）進行分組，將ΔCI≥15%的患者作為研究組，共32例，其中男17例，女15例；將ΔCI<15%的患者作為對照組，共26例，其中男14例，女12例。所有患者均符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]的有關標準。納入標準：①本次實驗經過我院醫學倫理委員會批準，且取得患者及其家屬的知情同意；②患者行機械通氣并給予液體復蘇治療；③采用APACHE Ⅱ評分[5]（15～32分）以及SOFA評分[6]（5～16分）來評估患者的病情嚴重程度，評分越高，病情越嚴重。排除標準：①患者存在短時間心肌梗死現象；②患者心內解剖結構存在瓣膜反流；③患者合并心律失常、主動脈瘤等。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對所有患者行機械通氣并且行液體復蘇治療，具體如下。①急救方案：通過頸內靜脈雙腔導管注入冰鹽水，檢測患者的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。將PiCCO測試儀（生產廠家：德國，規格型號PC8100）與留置的導管相連，同時檢測患者的SVV和平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）。②經肺熱稀釋測試方案：向患者注射低于8℃的冰鹽水進行測量，記錄患者的血流動力學指標。液體復蘇前后密切監測患者的生命體征，醫生需要根據患者的具體情況來確定液體復蘇的時間，主要為：向患者注射復方NaCl注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023036）500 ml，時間為30 min。

1.3觀察指標

觀察記錄兩組患者的血流動力學變化，包括SVV、CVP、心率（heart rate，HR）、MAP、心排出量（cardiac output，CO）、胸腔內血容量指數（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、CI，分析復蘇前后SVV、CVP與ΔCI的相關性。

1.4統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組復蘇前后血流動力學指標水平的比較

對照組液體復蘇前的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均優于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組液體復蘇后的SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明顯改善，且研究組液體復蘇后的SVV、MAP、CO、CI水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2 SVV、CVP與ΔCI的相關性分析

對所有患者液體復蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關性分析發現，液體復蘇后，SVV與ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP與ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相關，且SVV與ΔCI的相關性比CVP與ΔCI的相關性更明顯（圖1、圖2）。

3討論

通常情況下，休克患者循環血量急劇減少，組織灌注和氧氣供給不足，嚴重時導致多器官損傷[6-9]。臨床上給予的液體復蘇治療可以改善血容量，增加血流動力學指標中的CO，從而逐漸恢復組織灌注，使得氧氣的供給和消耗過程達到平衡狀態，具有一定效果[10-12]。但是研究顯示，只有部分患者對這種補液的液體復蘇方案有效，而還有部分患者經治療后其血流動力學改善不明顯，甚至還出現組織水腫加重的現象，所以臨床上需要尋找更加靈敏的指標對容量反應性進行評價。傳統的壓力指標CVP是作為常用的預測容量反應性的靜態指標，容易受到靜脈血管張力、胸腔內壓以及心肌順應性等因素影響而干擾預測結果[13-15]，所以，CVP對預測血容量變化以及反應性方面還有所欠缺。作為動態指標之一，SVV逐漸被應用于腹腔感染休克患者容量性的預測。該預測指標的原理是：膿毒性休克患者出現血容量不足時，會使得胸腔內壓力周期性改變，從而使得回心血量周期性改變，最終造成SVV升高；且SVV預測方法操作簡單，可以實時、動態掌握患者的情況，對患者的情況做出反應，是一種有效的預測指標[16]。

本研究結果顯示，在進行液體復蘇前，ΔCI≥15%的患者的各項血流動力學指標均不及ΔCI<15%的患者，而當液體復蘇后，兩組患者的各項指標均顯著改善，且ΔCI≥15%患者的CI、SVV、MAP、CO水平改善情況優于ΔCI<15%患者。此外，對兩組患者液體復蘇前后的SVV、CVP與ΔCI做相關性分析發現，液體復蘇后，SVV與ΔCI及CVP與ΔCI均成正相關，且SVV與ΔCI的相關性比CVP與ΔCI的相關性更明顯，提示SVV在預測膿毒性休克患者的血容量性變化方面具有較高的評估價值。endprint

綜上所述，SVV能夠有效預測液體復蘇機械通氣膿毒性休克患者的血容量性，值得在臨床廣泛推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-05-12 本文編輯：祁海文）endprint