結構化壓瘡管理體系的構建與實踐

田 園，潘紅英，方 娟，胡宏鴦，葉志弘

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

·護理管理·

結構化壓瘡管理體系的構建與實踐

田 園，潘紅英，方 娟，胡宏鴦，葉志弘

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

總結結構化壓瘡管理體系在壓瘡管理中的實踐與效果。構建壓瘡管理體系，結構設計包括成立壓瘡質量管理小組、完善信息支持系統和強化同質化教育培訓，重視壓瘡過程和壓瘡結果的質量管理，切實落實各個環節的管理措施，經10年的實踐及完善，有效控制了壓瘡患病率。歷年壓瘡患病率為0.70%～1.72%。

壓瘡；護理質量；管理體系

健全、準確的質量管理體系是醫療保健服務工作的重要保障。壓瘡護理是臨床護理工作的重要內容，國家衛生和計劃生育委員會在等級醫院評審中將壓瘡護理工作作為評估護理安全工作的重要指標之一[1]。美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)和泛太平洋壓力損傷聯盟(PPPIA)于2014年共同推出的壓瘡防治臨床指南顯示，自2000年以來綜合性醫院壓瘡患病率為3.4%～17.6%[2]。目前，壓瘡管理缺乏集壓瘡風險識別、壓瘡評估、標準防范、質量監控為一體的管理模式[3]。自2004年，本院以結構—過程—結果模式為理論框架，構建結構化壓瘡管理體系，通過多年的實踐及不斷完善，在壓瘡的管理上取得了較好的成效。現報告如下。

1 方 法

1.1 壓瘡管理體系結構的設計

1.1.1 成立壓瘡質量管理小組 小組成員包括造口傷口專科護士、質量管理科護士長、全院護理單元護士長及造口傷口委員會核心成員。壓瘡質量管理小組負責制定或修訂壓瘡管理相關制度, 明確包括責任護士、醫生、營養師、康復理療師、造口傷口委員會成員、護士長、造口傷口專科護士等相關人員的職責，規范壓瘡風險評估、壓瘡高?；颊吖芾?、壓瘡管理的流程，統一Braden量表、壓瘡高?；颊邎蟊?、意外事件報表(壓瘡)等表單的使用；監控院內壓瘡管理質量，定期實施全院壓瘡患病率調查，統計院內壓瘡發生率及高危壓瘡預防措施執行率；制定護理質量管理計劃，明確監測指標、基準對照來源、檢查方法、數據收集頻度、收集部門、負責人、分析頻率以及信息的發布。造口傷口委員會成員和護士長參與全院壓瘡患病率調查，承擔調查員職責。

1.1.2 信息支持系統 醫院計算機中心提供信息系統支持。護理記錄單使用Braden量表進行評估時，計算機系統可以自動計算評估分值，當患者所得的分值<18分時，系統會自動鏈接到護理交班信息，在風險評估欄內錄入Braden分值，及時完成交班信息的更新。此外，護理電子病歷系統設有高危壓瘡審核，壓瘡高?；颊邎蟊砹_列了Braden評分≤18分的患者名單。各護理單元護士長負責審核Braden評分是否合理，相應預防措施是否落實。

1.1.3 同質化教育培訓 通過在職護士教育培訓落實國內外最新壓瘡防治臨床指南要求，將壓瘡護理設為第一階段護士(參加工作3～18個月的護士)的必修項目，將皮膚管理知識的更新作為全院護士的必修項目。由造口傷口?？谱o士負責對調查員進行數據收集和結果分析的同質化培訓。每次進行壓瘡患病率調查前，第一次參加壓瘡患病率調查的新成員需完成首次培訓，并進行壓瘡分類及鑒別診斷調查員間一致性調查；既往已參加過壓瘡患病率調查的老成員需完成回顧性培訓。

1.2 壓瘡過程的質量管理

1.2.1 壓瘡風險評估 責任護士使用Braden 量表對每例住院患者進行壓瘡風險評估，評估內容包括病史、患者社會心理狀況、認知、營養情況及全身皮膚情況?；颊呷氩》? h內完成首次評估，以后每班評估，轉科、病情變化時隨時評估。

1.2.2 壓瘡高?；颊吖芾?對Braden 量表評分≤18分的患者，即壓瘡高危患者，填報“壓瘡高?！眻蟊?，落實壓瘡防護措施，做好健康教育，在護理記錄單上記錄并做好床邊交接班；對Braden 量表評分≤2分的單項項目，給予對應的措施。護士長在24 h內對本病區壓瘡高?；颊哌M行審核，督查風險評估準確性、措施落實有效性。

1.2.3 壓瘡發生后的處理流程 責任護士發現壓瘡后報告醫生，在質量管理網上填寫“意外事件報表(壓瘡)”，落實壓瘡防治措施，做好健康教育，并在護理記錄單上記錄及床邊交接。護士長24 h內審核報表，督查壓瘡評估準確性、報表信息完整性及措施落實有效性，并及時組織科內討論。醫生根據壓瘡情況進行處置，患者出現Ⅲ期及以上壓瘡或防治中存在問題時開具造口傷口?？谱o士會診單，造口傷口專科護士24 h內對患者進行會診并在醫生電子病歷上回復會診意見。造口傷口?？谱o士每周對所有住院的Ⅲ期以上壓瘡患者進行跟蹤隨訪，督查護理措施落實的有效性及壓瘡進展情況，發現問題及時提出建議和指導，直至壓瘡愈合或患者離院。

1.3 壓瘡結果的質量管理

1.3.1 結果質量指標 借鑒美國護理質量指標國家數據庫(National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)的框架和經驗，基于護理質量的重要維度和實際臨床需求建立護理質量敏感指標體系[4]。監測指標主要包括：醫院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率，院內壓瘡發生率，高危壓瘡預防措施的執行率。監測的目標要求：2005年至2014年醫院獲得性壓瘡患病率低于6.10%，2015年開始，醫院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率低于NDNQI平均值，院內壓瘡發生率低于0.53%，高危壓瘡預防措施的執行率大于90%。

1.3.2 監測方法 采用全院巡查和科室自查相結合的方法。全院巡查是每個季度指定一天對全院進行巡查，由完成同質化培訓的調查員兩人一組，對相應科室(避開調查員所在單元)進行巡查，并完成壓瘡預防質量評價匯總單。匯總單內容包括：24 h內所有住院患者的皮膚情況，醫院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率，壓瘡風險評估的及時性，Braden評分的符合率，高危壓瘡預防措施的執行率，院內壓瘡發生率及發現壓瘡病例填報意外事件報表(壓瘡)的情況。壓瘡質量管理小組在調查后進行數據分析和結果匯報。結果匯報內容包括項目名稱、檢查時間、小組成員、目的、檢查方法、檢查結果、與基準值對照存在的問題、改進建議、持續追蹤內容及方法。科室自查由各個單元的壓瘡調查員每月1次按照全院巡查的方法進行檢查。

1.3.3 意外事件敏感性監測 意外事件是指與常規治療、護理產生的預期結果不相符合的非正常事件；重大意外事件是指由于各種原因導致患者意外死亡或主要功能永久性喪失(與患者自然疾病過程或患者基礎狀況無關)的事件。醫院根據“85-15定律，質量問題的原因，85%是系統設計、程序或流程的不合理，而個體因素僅占15%”的理念，制定意外事件上報制度和網絡直報流程，采取無懲罰原則(和員工獎金不掛鉤)和獎勵原則(每上報1件意外事件獎勵10元/人)，鼓勵員工積極上報意外事件。根據壓瘡患病率的調查結果反向追蹤壓瘡的上報情況，監測意外事件(壓瘡)上報的敏感性，采取相應措施以提高意外事件(壓瘡)上報率。

1.3.4 持續質量改進 根據壓瘡監測結果，如未達到監測目標，則以護理單元為單位開展持續質量改進項目，主要采用戴明循環FOCUS-PDCA模式和醫院失效模式效應分析[5]，項目結束后在全院護理質量改進例會上匯報和分享，對質量改進項目進行評價并予以獎勵。

2 結 果

從2004年11月起，本院建立并逐步完善壓瘡管理體系，2005年完成全院壓瘡患病率的首次調查，至2014年歷年各季度壓瘡患病率在0.70%～1.72%， 2012年至2014年壓瘡患病率及院內壓瘡發生率情況見表1。2015年第一季度開始，將醫院獲得性壓瘡患病率與NDNQI數據庫進行比對，至2016年第三季度每季度醫院獲得性壓瘡患病率均低于NDNQI平均值。

表1 2012年至2014年壓瘡患病率及院內壓瘡發生率情況%(構成比)

3 體 會

以結構—過程—結果為理論框架而建立的壓瘡管理體系，形成了合理的組織架構，充分發揮了相關人員的作用，同時以完善的信息系統為支撐，以同質化教育培訓為依托，組建嚴密的質量管理網絡，為醫院壓瘡質量管理提供了組織保障。在進行壓瘡質量管理過程中，重視工作流程的整體性和連貫性，規范了在院患者壓瘡發生危險因素的評估，完善壓瘡患者和壓瘡風險高?；颊叩膱蟾媪鞒?，切實執行各項規章制度、操作章程，落實壓瘡防治措施的監控，促進壓瘡有效管理。壓瘡的質量管理指標可通過現有的意外事件報告系統獲得大部分數據，同時結合壓瘡患病率調查結果進行對比分析，對照季度或年度的結果呈現，能夠全面把握重要的數據趨勢。通過有效的結果指標體系，對壓瘡質量管理各個環節的關鍵點進行質量控制，避免護理缺陷的發生，持續改進護理質量。經過10年的實踐，歷年各季度壓瘡患病率控制在0.70%～1.72%，低于2000年以來國際上綜合性醫院壓瘡的患病率[2]，同時低于國內同級醫院壓瘡患病率水平[6]。

[1] 葛學娣,徐新菊,李冰,等.壓瘡護理團隊管理模式的構建與實施[J].解放軍護理雜志,2015,32(12):62-64.

[2] National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel,Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcer:Clinical Practice Guideline[M].Perth:Cambridge Media,2014:28.

[3] 王華芬,孫紅玲,許彩云,等.壓瘡管理軟件在構建壓瘡標準化防護體系中的應用與評價[J].中華護理雜志,2013,48(12):1104-1107.

[4] 湯磊雯,葉志弘,潘紅英.護理質量敏感指標體系的構建與實施[J].中華護理雜志,2013,48(9):801-803.

[5] 潘紅英,朱陳萍,葉志弘.護理質量管理體系的建立和應用[J].護理與康復,2014,13(1):70-74.

[6] 趙琦,蔣紅,孫曉春,等.基于JCI標準的醫院壓瘡現患率和院內壓瘡發生率調查[J].護理學雜志,2014,29(7):47-49.

田園(1984-)，女，本科，主管護師.

2016-11-21

葉志弘，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

國家自然科學基金資助項目，編號：71373232

R197.323.2

：C

：1671-9875(2017)09-0981-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.023