應用5A模式提高乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性和健康信念

曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng)，湯 慧

(湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004)

應用5A模式提高乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性和健康信念

曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng)，湯 慧

(湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004)

目的觀察5A護理模式對乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性和健康信念的影響。方法將114例乳腺癌術后患者按入院時間分為對照組58例、觀察組56例。對照組采用常規(guī)護理方式，觀察組在對照組基礎上采用5A模式護理，分別使用乳腺癌患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表測定患者干預前、干預1月后、干預3月后功能鍛煉依從性和健康信念。結果干預后1月、3月觀察組患者功能鍛煉依從性和健康信念評分均較對照組增高，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論應用5A模式能提高乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性和健康信念。

乳腺癌；5A模式；依從性；健康信念

手術作為乳腺癌的主要治療方式，在清除患者病灶的同時，也對患側肢體造成了不同程度的損傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～65%的患者術后可出現(xiàn)不同程度的患肢淋巴水腫及運動受限、肌力下降等功能障礙[1]。為了促進術后患肢功能康復，防止淋巴水腫發(fā)生，必須進行早期、長期、規(guī)范的功能鍛煉，但鍛煉效果很大程度上受到患者健康信念及依從性的制約[2]。健康信念是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康促進行為的關鍵，強調(diào)個體主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作用[3]。依從性是指患者在求醫(yī)之后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[4]。5A護理模式即詢問(ask)、評估(assess)、建議(advice)、幫助(assist)、安排隨訪(arrange)5個步驟，最早由國外學者提出，用于戒煙管理[5]。近年來，該護理模式已在我國癌癥自我管理、健康體檢等各個領域逐步推廣[6-7]。2015年8月至2016年6月，本院對乳腺癌患者應用5A護理模式進行干預，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：經(jīng)病理確診為乳腺癌并行手術治療后的女性患者，年齡≥18歲，本人了解病情且術后病情穩(wěn)定；既往無精神疾病和意識障礙；患者知情同意，自愿參與并能配合調(diào)查。排除標準：乳腺癌復發(fā)或治療后再次轉移者同時患有其他癌癥或較為嚴重的慢性病；患有精神疾病或嚴重的認知障礙及語言表達缺陷。符合納入標準患者116例，按住院時間段分組，2015年1月至7月住院的58例患者為對照組，2015年8月至2016年2月住院的58例患者為觀察組，其中2例轉至外院后失訪，最終納入56例。觀察組：年齡20～60歲，平均(46.25±9.45)歲；文化程度,小學10例，初中18例，高中(大、中專)22例，本科及以上6例；付費方式,醫(yī)保/農(nóng)合45例，自費11例；乳腺癌分期,Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期24例，Ⅳ期4例，不明分期2例；手術方式,改良根治術50例，保乳乳腺切除術6例；術后輔助治療：化療40例，化療+放療8例，其他綜合治療8例；血清清蛋白(46.64±6.24)g/L，BMI(22.82±1.85)。對照組：年齡20～60歲，平均(45.50±9.25)歲；文化程度,小學6例，初中28例，高中(大、中專)14例，本科及以上10例；付費方式,醫(yī)保/農(nóng)合52例，自費6例；乳腺癌分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期26例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例；手術方式,改良根治術46例，保乳乳腺切除術12例；術后輔助治療,化療46例，化療+放療6例，其他綜合治療6例；血清清蛋白(43.76±6.81)g/L，BMI(22.10±2.22)。兩組患者年齡、文化程度、付費方式、乳腺癌分期，手術方式、術后輔助治療、血清清蛋白及BMI等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]為指導，術后進行常規(guī)心理護理、創(chuàng)口護理、繃帶加壓護理、引流管護理、飲食指導和預防患肢腫脹，按摩患側上肢，教會握拳、屈伸肘運動等功能鍛煉做好出院指導。干預時間從入院手術第1天起至出院，出院后隨訪3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，運用5A護理模式[9]進行干預，干預時間同對照組。

1.2.2.1 詢問 詢問患者對疾病狀況、手術和化療等疑慮和擔憂，使用一般情況調(diào)查表了解患者一般人口學資料以及疾病特征等。

1.2.2.2 評估 查看病歷資料，了解患者疾病分期、手術類型和治療現(xiàn)狀，與患者進行深入交談，評估患者功能鍛煉依從性、信念、方法掌握情況和社會支持系統(tǒng)。患者從住院到出院，由責任護士與患者保持密切聯(lián)系，術后當日評估在病房完成，術后1月和3月評估分別在患者復診時完成，個別不便來院復診患者在微信平臺上完成調(diào)查。

1.2.2.3 建議 責任護士講解乳腺癌的疾病特征、術后上肢淋巴水腫的發(fā)生情況及對手術效果的影響，教會患者如何識別淋巴水腫。告知患者功能鍛煉越早，康復效果越好，建議患者從手術當日麻醉清醒后開始功能鍛煉。鼓勵患者主動積極表達內(nèi)心想法和顧慮，獲得家人和朋友支持。采用發(fā)放健康教育資料、指導手冊，播放視頻等多種形式進行教育，重點在于讓患者意識到術后功能鍛煉的重要性，以及在功能鍛煉中需要克服的困難，調(diào)動患者應對疾病和主動參與積極性。

1.2.2.4 幫助 按照漸進式功能鍛煉模式，以視頻播放、情景演練、團體協(xié)作的方式進行。術后1 d：練習握拳，伸指，健側手托起患側手轉腕，肩關節(jié)處于內(nèi)收位，避免外展，重復3次，每次3～5 min。術后2～5 d：開始小范圍關節(jié)運動，以患側前臂伸屈為主，開始梳頭、刷牙，逐步抬高患側上肢，達到與肩平齊；留置和拔除引流管時，用健側上肢托患側上肢肘關節(jié)。術后6～15 d：進行肘部旋轉和肩關節(jié)活動，先用健側手托住患側手，往胸前慢慢上抬至最高點，再旋轉至身體一側，逐步往下放至原位；待皮瓣愈合較好后，從手指爬墻開始進行肩關節(jié)運動，逐步搖擺肩關節(jié)，進而全范圍關節(jié)運動，該階段注意防止皮瓣移動影響創(chuàng)面愈合，遇腋下積液、引流液多時，延遲肩關節(jié)活動。術后16～30 d：健肢手臂從后背拉患側手臂，逐步抬高；患肢伸直以水平位緊貼胸部，逐步外展；患者可在此階段提取、伸拉、抬舉物品，開始一定的負重鍛煉，加強患側肢體的等長等張收縮，增強手臂力量，促進患肢功能的全面恢復，同時，指導患者進行全身有氧運動，加強睡眠和心理護理，并告知患者注意保持皮膚完整，防止手術創(chuàng)面感染，傷口愈合后注重體質量的控制。

1.2.2.5 隨訪 由科室健康教育專員和責任護士組成隨訪小組，將乳腺癌疾病和術后功能鍛煉知識裝訂成冊發(fā)給患者和家屬，制訂家庭功能鍛煉計劃，提供可隨時聯(lián)系尋求健康支持的方式，利用微信平臺建立乳腺癌健康服務群，推送功能鍛煉措施的文字、圖片，接受咨詢和答疑服務。患者出院后開始隨訪，以網(wǎng)絡與入戶走訪相結合，每2～3周1次，隨訪中評估患者前次目標完成情況、鍛煉中遇到的困難、鍛煉效果和新出現(xiàn)的問題，并為患者提供輔導和咨詢。

1.3 評價工具及方法 采用乳腺癌術后患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表對乳腺癌術后患者干預前后進行評價，評價時間為干預前、干預后1個月及干預后3個月。

1.3.1 乳腺癌術后患者功能鍛煉依從性量表 該量表以中山大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌患者術后功能鍛煉標準為基礎，由蘆鳳娟[10]設計而成，經(jīng)檢測信度和效度良好。該量表共包含3維度18條目，即身體鍛煉依從9條目、術后注意事項依從5條目和主動尋求建議依從4條目。每條目采用4級評分，即根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，分別賦值1～4分，總分越高，患者功能鍛煉依從性越好，高于54分為高水平、36～54分為中水平、低于36分為低水平。

1.3.2 健康信念模式量表 采用蘆鳳娟等修訂的健康信念模式量表[10]，該量表共6維度29條目，分別為感知到的易感性(4條目)、感知到的嚴重性(6條目)、感知到的益處(3條目)、感知到的障礙(5條目)、健康動力(7條目)和自我效能(4條目)。每條目按1～4分賦予分值，總分劃分為低、中、高3個等級，依次得分為≤67分、68～106分、≥107分。經(jīng)護理專家和臨床乳腺癌專家檢測評價，量表效度較好，能基本反映乳腺癌術后患者功能鍛煉的態(tài)度和信念水平。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后功能鍛煉依從性比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后功能鍛煉依從性比較分

2.2 兩組患者干預前后健康信念得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后健康信念得分比較分

表2(續(xù))

3 討 論

3.1 5A護理模式可提高乳腺癌患者術后功能鍛煉依從性 為增加淋巴回流，促進患肢淋巴水腫的消退，避免加重患肢功能障礙，乳腺癌術后患者必須及時有效的進行功能鍛煉。然而，大量研究顯示，患者功能鍛煉依從性處于較低水平[11]。本研究對照組和觀察組患者功能鍛煉依從性量表評分分別是(44.39±11.64)分、(41.79±9.76)分，處于中等水平。在提高患者功能鍛煉依從性的干預中， 5A護理模式相對于常規(guī)護理，具有以下優(yōu)勢：一是主動詢問，以同理心贏得患者信任，不僅從語言交流中了解患者情況，而且從患者肢體動作中獲取信息，同時面對面詢問有利于情感交流，建立了信任的基礎；二是對患者進行全面評估，使各種問題和困難得到了預見性干預；三是現(xiàn)場提供鍛煉指導，糾正患者的錯誤方式，提出的建議和意見更具針對性；四是針對患者基本情況及性格特點安排隨訪形式，為長期、有序開展鍛煉提供基礎，同時在隨訪中重視心理干預，使患者有效進行自我管理，提高了遵醫(yī)行為。 本研究結果顯示，干預后1個月和3個月，觀察組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度分均高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義。說明5A護理模式干預可提高患者功能鍛煉依從性。

3.2 5A護理模式能提高乳腺癌患者的健康信念 有研究表明，健康信念預示著如果患者有足夠的健康動力，能夠感知到疾病的易感性、嚴重性，感知到采取健康行為的益處，且采取健康行為僅需較低成本時，患者則比較容易實施健康行為[12]。本研究觀察組采用5A護理模式進行干預，根據(jù)評估得出患者目前對乳腺癌及術后功能鍛煉的認識，針對最需要解決的問題，制定個性化干預方案，然后通過反復建議、幫助和隨訪預見性的解決術后康復問題。干預后1個月，患者健康信念水平由干預前的(87.02±22.53)分提高到(106.77±25.21)分，3個月后達(107.42±29.97)分，而對照組的健康信念水平在研究期間未見明顯改變，說明5A模式的應用能有效提高患者的健康信念，高水平的健康信念使患者產(chǎn)生高質量的自我管理，淋巴水腫、肢體功能障礙等身體癥狀和負性心理得到了有效緩解。

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曾雅力(1972-)，女，本科，副主任護師．

2017-05-12

曾燕華，湖南省長沙市中心醫(yī)院

R473.6

：A

：1671-9875(2017)09-0948-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.009