急性腦梗死溶栓治療時間延誤的調查與分析

李 瑛，林設英，蘇 慧

(浙江省縉云縣人民醫院，浙江縉云 321400)

急性腦梗死溶栓治療時間延誤的調查與分析

李 瑛，林設英，蘇 慧

(浙江省縉云縣人民醫院，浙江縉云 321400)

目的了解急性腦梗死患者溶栓治療時間延誤情況及護士和患者對急性腦梗死溶栓治療的認知情況。方法自行設計調查問卷，對47例腦梗死患者溶栓治療延誤情況進行調查，同時對患者或家屬進行急性腦梗死知識的認知調查，對30名急診科和神經內科護士進行急性腦梗死溶栓治療認知調查。結果47例患者溶栓治療院前延誤時間(145±85)min，其中患者自身延誤時間(89±42)min，交通延誤時間(56±20)min；院內延誤時間(117±39)min，其中診斷前延誤時間(73±27) min，診斷后延誤時間(44±24) min；溶栓有效率隨著時間延誤延長呈下降趨勢；47例患者及家屬中32例不知曉腦腦梗死初始癥狀，無一例知曉溶栓知識；急診室護士對腦梗死溶栓知識的掌握程度不如神經內科護士。結論急性腦梗死患者溶栓治療前存在時間延誤情況。

腦梗死；溶栓治療；時間；延誤

早期溶栓治療是目前治療急性腦梗死的有效治療方法[1-2]，其獲益呈時間依賴性，即開始溶栓距發病時間越短，閉塞血管越易再通，使更多的腦細胞受到保護，救治成功率就越高[1]，相反，開始溶栓距發病時間越長，療效就越低[3]。中國急性腦梗死診治指南[1]建議急性腦梗死發病4.5 h內應盡早給予第三代纖溶藥物重組人組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療。但臨床上，患者常因各種原因導致溶栓時間延誤。為了解急性腦梗死患者溶栓治療時間延誤的原因，筆者對2015年3月至2016年3月在本院急診科和神經內科進行溶栓治療的47例急性腦梗死患者及其家屬和30名急診科及神經內科護士進行調查。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 患者 納入標準：符合急性腦梗死診斷標準[4]的患者，腦功能損害體征持續存在超過1 h，CT檢查已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變，無溶栓禁忌證；在本院施行靜脈溶栓治療的患者。

1.1.2 護士 納入標準： N1～N4級急診科和神經內科護士，各科隨機抽取15名。

1.2 方法

1.2.1 患者情況調查 自行設計調查問卷，內容包括患者基本資料和院前延誤[5]、院內延誤情況。患者基本資料包括性別、年齡、文化程度、家庭地址、家庭成員，有無高血壓、糖尿病、心房顫動等既往病史；院前延誤是指患者從出現神經功能損害癥狀至到達醫院的時間，包括患者自身延誤和交通延誤，患者自身延誤是指患者癥狀出現到離開居住地的時間，交通延誤是指患者離開居住地到醫院就診的時間(包括救護車延誤)；院內延誤是指患者到達醫院至靜脈輸入溶栓藥物的時間，包括診斷前延誤和診斷后延誤，診斷前延誤是指患者到達急診室就診至確診可行溶栓治療的時間，診斷后延誤是指患者確診可行溶栓治療至輸入溶栓藥物的時間。患者基本資料和院前延誤資料采用面對面問卷調查獲得，院內延誤資料來源于接診登記、急診記錄、CT檢查時間、醫囑時間、護理記錄及專人調查。所有資料由筆者收集。

1.2.2 護士對有關溶栓治療認知正確情況調查 自制調查問卷，內容包括溶栓適應證(5項)、禁忌證(9項)、rt-PA使用劑量方法、認為溶栓治療有時間依賴性、腦梗死診治過程應考慮到院內延誤、經過護士努力可以縮短院內延誤等，由經過培訓的護士發放問卷并監督獨立完成，當場收回。回收后統計問卷回復正確情況，其中適應證5項、禁忌證9項全部回答正確為認知正確。

1.2.3 患者或家屬對急性腦梗死相關知識的知曉情況調查 自制閉合式調查問卷，內容包括是否知曉腦梗死初始癥狀，是否知曉腦梗死發生與糖尿病、高血壓、吸煙等因素相關，是否知曉腦梗死可以通過溶栓治療改善預后，是否知曉溶栓治療有時間依賴性，是否接受過腦梗死相關知識宣教等。在患者入院3 d內，由經過培訓的護士一對一解讀問卷內容后提問并填寫，有溝通能力的患者由本人回答，溝通障礙的患者由同住家屬回答，當場收回。

1.2.4 靜脈溶栓效果調查 早期療效評定指標：采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)[6-7]進行神經功能評估，由專科醫生在溶栓前及靜脈溶栓后24 h各評1次，溶栓前NIHSS分值-靜脈溶栓后24 h的NIHSS分值≥4分或神經功能缺損癥狀完全消失視為有效[8]。

2 結 果

2.1 一般資料

2.1.1 患者一般資料 符合納入標準的患者47例，其中男36例(76.6%)、女11例(23.4%)；年齡52～79歲，平均(58.6±11.2)歲，其中年齡≥70歲13例；初中及以上文化14例，小學文化25例，文盲8例；獨居老人7例，與家人同住40例；距離本院30 min以上車程36例，30 min以內車程11例；有高血壓病史40例，糖尿病病史17例；均采用rt-PA靜脈溶栓，在急診科接受溶栓治療34例，入住神經內科后接受溶栓治療13例。

2.1.2 護士一般資料 N1護士8人，N2護士10人，N3護士7人，N4護士5人。

2.2 溶栓前延誤情況

2.2.1 院前延誤 院前延誤時間35～240 min，平均(145±85)min；患者自身延誤時間30～134 min，平均(89±42)min；交通延誤時間15～ 80 min，平均(56±20)min。患者發病后不同時間段到院情況見表1。

表1 患者發病后不同時間段到院情況(n=47)

2.2.2 院內延誤情況 患者院內延誤時間45～160 min，平均(117±39)min；診斷前延誤時間35～105 min，平均(73±27) min；診斷后延誤時間18～70 min，平均(44±24) min，其中在急診室溶栓的患者診斷后延誤時間(32±18)min，入住神經內科后溶栓的患者診斷后延誤時間(52±15)min。患者到院后不同時間段溶栓情況見表2。

表2 患者到院后不同時間段溶栓情況(n=47)

2.3 患者發病后不同時間段溶栓及療效情況 見表3。

表3 患者發病后不同時間段溶栓及療效情況(n=47)

2.4 護士對腦梗死溶栓治療認知正確情況 見表4 。

表4 護士對腦梗死溶栓治療認知正確情況 人(%)

2.5 患者或家屬對腦梗死相關知識的知曉情況 見表5。

表5 患者或家屬對腦梗死相關知識的知曉情況(n=47)例(%)

3 討 論

3.1 急性腦梗死溶栓治療時間延誤情況 調查結果顯示，本組患者院前延誤(145±85)min，其中患者自身延誤時間(89±42)min，交通延誤時間(56±20)min；院內延誤時間(117±39)min，其中診斷前延誤時間(73±27) min，診斷后延誤時間(44±24) min；本組32例(68.1%)患者在發病后180 min內到達急診室，但只有18例(38.3%)在發病后180 min內獲得溶栓治療，院內延誤時間主要在診斷前影像學檢查、實驗室檢查和溶栓準備；診斷后延誤時間(44±24) min，延誤時間較長是簽署知情同意書的時間，因為經濟、溶栓風險、療效等原因使患者或家屬在溶栓與放棄溶栓之間徘徊，病房溶栓延誤時間長于急診室溶栓延誤時間，與住院轉運、重復詢問病史等時間延長有關。文獻表明缺血性腦卒中的治療時間窗是很短暫的，從發病到有效治療時間間隔越短，預后越好，功能恢復越好[9]。本組資料結果顯示，發病2 h內溶栓有效率100%，發病3 h內溶栓有效率84.6%，提示實施溶栓治療距發病多少時間是影響腦梗死再灌注的關鍵性因素，應重視溶栓前時間延誤，盡一切努力縮短溶栓前的延誤時間，爭取溶栓治療的最大得益。

3.2 患者或家屬對疾病的認識程度低 本組47例患者中，有高血壓病史40例，但只有8例獲得過有關腦卒中的知識，26例發病時癥狀輕微未引起重視，直到癥狀加重才考慮就醫，無1例患者及家屬知道早期溶栓治療是治療急性腦梗死的有效方法，由此可看出人們對急性腦梗死的認識程度較低。

3.3 護士對腦梗死溶栓治療認識情況 本組30名護士中，認為溶栓治療有時間依賴性的有23人，對溶栓適應證、禁忌證及藥物使用方法等腦梗死溶栓治療認知正確情況調查顯示，急診室護士不如神經內科護士，應提高急診護士對溶栓知識的理解和掌握，接診急性腦梗死患者時迅速協助醫生60 min內完成頭顱CT等各項輔助檢查，確立診斷，核對適應證和禁忌證，進行溶栓治療時及時、有效的用藥和護理。

3.4 采取措施減少溶栓治療時間延誤

3.4.1 加強健康教育 一方面要普及公眾教育，可通過社區衛生、報刊和電視渠道，對腦卒中高危人群普及有關腦卒中常見癥狀、及時就醫重要性及溶栓的治療知識，提高人們對腦卒中的認識；另一方面醫院內開設高血壓、糖尿病等健康教育門診，對高血壓、糖尿病等高危患者積極有效地開展健康教育，將健康教育真正落到實處，提高患者的認知水平。

3.4.2 與基層醫院建立聯運機制 本縣地處山區，對邊遠的山區農村患者來說，醫療分布不合理，急救路徑過長，耽擱了寶貴的搶救時間。可通過建立縣級醫院與基層鄉鎮衛生院、社區醫院的聯動機制，利用當地醫療資源，一旦疑診為急性腦卒中患者，及時與有溶栓條件醫院聯系，并及時運送患者至醫院，減少交通延誤時間。

3.4.3 強化醫護人員急性缺血性腦卒中治療的時間觀念 2014年腦卒中診治指南建議患者到達醫院后60 min內完成評估并做出治療的決定[1]。可通過成立卒中溶栓小組，建立完善卒中綠色通道溶栓路徑，強化醫護人員急性缺血性腦卒中治療的時間觀念，盡最大可能減少卒中患者在診斷、轉運、治療中的時間延誤。

[1] 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):246-255.

[2] Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alte-plase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2008,359(13):1317-1329.

[3] 李勍,楊雪榮,龍江,等.卒中綠色通道溶栓救治急性腦梗死的效果評估[J].中國醫學創新,2010,28(7):32-33.

[4] 衛生部疾病控制司,中華醫學會神經病學分會.中國腦血管疾病防治指南[J].中國現代神經疾病雜志,2007,7(2):200.

[5] 石鑄.急性缺血性腦卒中院前延誤的研究現狀和若干問題[J].中華腦血管病雜志(電子版),2012,6(4):181-184.

[6] Brott T,Adams HP Jr,Olinger CP,et al.Measurements of acute cerebral infarction:a clinical examinationscale[J].Stroke,1989,20(7):864-870.

[7] Lyden P,Brott T,Tilley B,et al.Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training.NINDS TPA Stroke Study Group[J].Stroke,1994,25(11):2220-2226.

[8] 王世芳,肖衛民,吳志強.急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的多因素分析[J].中華腦血管病雜志(電子版),2012,6(2):12-15.

[9] 劉慶憲,宋永建.急性缺血性腦卒中動靜脈溶栓治療時間窗研究[J].臨床藥物治療雜志,2011,9(6):32-35.

Surveyandanalysisontimedelayofthrombolytictherapyforacutecerebralinfarction

LiYing,LinSheying,SuHui

People'sHospitalofJinyun,JinyunZhejiang321400,China

ObjectiveTo study the status on time delay of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction and nurses' and patients' cognition on thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.MethodInvestigate 47 patients' status on time delay of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction. Investigate cognition on acute cerebral infarction for patients and their families. Investigate cognition on thrombolytic therapy on acute cerebral infarction for 30 nurses from emergency and neurology department.ResultPre-hospital delaying time on thrombolytic therapy is (145±85)min for 47 patients, in which (89±42)min is delayed by themselves and (56±20)min is delayed in traffic. Delaying time in hospital is (117±39)min, in which (73±27)min is delayed before diagnosis and (44±24) is delayed after diagnosis. Effective rate of thrombolysis reduces as delaying time prolongs. 32 among 47 patients and their families know nothing about initial symptoms of cerebral infarction. None of them know anything about thrombolysis. Nurses from emergency department know less than nurses from neurology department.ConclusionThere is status of time delay on thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.

cerebral infarction; thrombolytic therapy; time; delay

李瑛(1973-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-02-23

R473.74

：A

：1671-9875(2017)09-0931-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.004