內外發力 推進醫聯體建設

文/封國生

分級診療的實質是醫療服務需求的逐級篩選，醫療資源的合理配置，醫療資源使用效率的最大化，預防、治療、康復一體化、序貫式醫療服務模式的形成。毋庸置疑，醫聯體建設的意義就在于推進分級診療制度，明確各級醫療機構的功能定位，實現各級醫療機構的分工協作，調整醫療資源配置，規范有序就醫，構筑醫療服務體系“正三角”。近幾年，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院在以往工作基礎上，以醫聯體為載體，以慢病管理為抓手，對分級診療制度進行了積極探索和實踐。

醫聯體內也要準確定位

2012年11月7日，北京朝陽醫院與周邊1家三級醫院（武警北京市總隊醫院）、2家二級醫院（朝陽區第二醫院、朝陽區中醫醫院）、7家社區衛生服務中心（六里屯、八里莊第二、高碑店、三里屯、團結湖、十八里店、八里莊社區衛生服務中心），成立北京市第一家以分級診療為目的的醫聯體——北京朝陽醫院醫療聯盟。

三級甲等的北京朝陽醫院作為區域醫療核心單位，承擔疑難復雜危重疾病的診療，開展高技術含量的醫療手段，擔任對所有下級醫療機構的業務指導；三級醫院承擔部分危重疾病的診療和一般疑難復雜疾病的診療；二級醫院承擔一般疑難復雜疾病和常見病、多發病的診療，開展常規診療技術；一級醫院承擔常見病、多發病的診療和慢病管理，開展部分常規診療技術和康復等治療。各醫療機構行政隸屬關系不變，責任明確，保持醫療保健的連續性和互補性，逐步形成有序就醫的層級就診模式。

醫聯體內，實行兩種合作模式。一是專科對接、業務互補。北京朝陽醫院的優勢技術和重點學科與聯盟成員醫院的專科直接合作，在業務上實現互補，開展與各自定位相符的業務。二是開設化驗、檢查直通車合作模式。聯盟成員醫院由于設備或技術所限不能進行的大型檢查、化驗，可直接送北京朝陽醫院優先安排檢查。

醫聯體建設中，北京朝陽醫院尤其重視基層醫療衛生服務能力的提升。一方面，向基層醫院贈送價值200萬元的儀器和設備，增強基層硬件實力；另一方面，通過醫務人員到社區出門診、查房、業務指導等技術幫扶形式，提升基層軟實力。

實現醫聯體內醫療同質化

人才共享。自2011年起，北京朝陽醫院派出高年資主治醫師及以上職稱醫師為聯盟成員醫院開展業務專題講座，接收來自聯盟成員醫院的業務骨干免費進修。2013年11月，原朝陽區衛生局和北京朝陽醫院共同任命7位副主任醫師職稱以上人員擔任基層醫院“責任主任”，加強醫聯體內雙向轉診等工作協調，提高分級診療的推動力。

慢病共管。2015年12月，成立高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢病的10個慢病管理團隊。北京朝陽醫院專科醫師任團隊長，和基層全科醫生、健康管理師建立“專全結合”服務模式，開展醫聯體特色的家庭醫生式簽約服務。制定專科醫師及全科醫生共同適用的慢病診療規范，保障慢病患者醫療安全，保證各階段診療過程有序銜接，使慢病患者得到有效救治及康復指導。2017年，建成并使用慢病管理信息平臺，通過醫聯體內成員單位間的病歷、化驗檢查的互聯互通，實現慢病患者的醫療信息共享。構建患者臨床數據云，以患者為中心，提供全生命周期的健康記錄，患者可通過App全面掌握個人健康信息，專科醫師和全科醫生通過移動終端或PC端全視角瀏覽患者數據，為上下級轉診和慢病管理提供工具。

資源共建。2017年8月，建立放射影像遠程診斷中心。北京朝陽醫院放射醫師通過互聯網實時遠程閱片，完成診斷報告后回傳到社區衛生服務中心。患者可以就近在社區衛生服務中心“拍片”，半個小時左右即可獲得報告。目前，北京朝陽醫院每天為社區醫院出具放射診斷報告120例～150例左右。醫聯體內在線閱片、診斷、疑難影像會診的模式，方便了患者，保證了放射診斷水平的同質化，提升了社會醫療效率，也推進了社區醫療質量的提高。

上述各項舉措有力促進了醫聯體內醫療同質化，逐步構建了“慢病先行、雙向轉診、上下聯動、三級共管”的分級診療體系。

政策提供有力外部支持

北京市朝陽區對北京朝陽醫院醫聯體給予政策傾斜。醫聯體內，轉診患者不再受650元起付線限制；對于醫事服務費，醫保部門實施不同級別醫院之間的差異支付；在社區醫院就診實施超長處方（兩個月）；統一不同級別醫院之間的藥品目錄。這些政策有效引導了患者主動參與分級診療。

北京朝陽醫院醫療聯盟成立以來，極大地推進了分級診療制度建設，效果顯著：實現下轉住院患者10016人次，上轉住院患者1039人次，下轉患者數是上轉的9.6倍；派出29位副高級職稱以上專家，每年到基層出診3000余次，每年診療患者8.5萬余人次；免費接收進修醫務人員58名，舉辦培訓62次4130人次；化驗檢查直通車接受化驗1048人次，核磁、CT等檢查229人次；遠程會診放射298次、心電圖374次、動態心電圖318次；帶領基層開展科研課題6項，結題1項。

北京朝陽醫院醫療聯盟能夠有效推進分級診療，主要有4個原因。一是有組織保障。市、區、院三級領導重視，設立獨立辦公室、任命社區責任主任。二是有機構保障。醫聯體成員單位層級清晰，構成合理，特點突出，優勢互補。三是有經費保障，區財政專項經費保障到位。四是有制度保障，包括管理制度、績效考核制度等，明確管理導向。