腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)兩種子宮動(dòng)靜脈處理方法的比較

於莉英 王菊芳 張桂寶

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)兩種子宮動(dòng)靜脈處理方法的比較

於莉英 王菊芳 張桂寶

目的 對(duì)腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)兩種子宮動(dòng)靜脈處理方法進(jìn)行比較。 方法 選擇早期開(kāi)展的腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)子宮動(dòng)靜脈上行支予雙極電凝后切斷的28例[電凝組，子宮大小如孕（70.0±11.94）d]和子宮動(dòng)靜脈上行支予0/Ⅰ腸線(xiàn)路德結(jié)套扎宮頸處理組27例[套扎組，子宮大小如孕（86.3±9.26）d]，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 55例患者子宮次全切除術(shù)均在腹腔鏡下完成，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，術(shù)后病理檢查均為良性病變。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪，所有患者均無(wú)特殊不適主訴，B超及婦科二合診檢查也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)論 套扎宮頸阻斷子宮動(dòng)靜脈上行支的方法手術(shù)操作比較簡(jiǎn)便，比較適用于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)初學(xué)者及子宮較大的患者。

腹腔鏡 子宮次全切除術(shù) 臨床研究

腹腔鏡下子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是婦科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的集中體現(xiàn)，被廣泛推廣應(yīng)用。子宮次全切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)，最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性、不縮短陰道的長(zhǎng)度，相對(duì)于腹腔鏡下子宮全切除術(shù)，對(duì)患者性生活、性心理影響小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[1]。腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)靜脈上行支的處理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的腹腔鏡子宮次全切除術(shù)應(yīng)用套扎宮頸的方式處理子宮動(dòng)靜脈上行支[2]，而目前很多婦科專(zhuān)家選擇雙極電凝并切斷子宮動(dòng)靜脈上行支的處理方式，對(duì)于這兩種處理方式究竟如何選擇應(yīng)用，是否需考慮廢棄傳統(tǒng)的套扎法，近5年的文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。筆者對(duì)本院開(kāi)展腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)開(kāi)始階段分別采用這兩種方法的患者的臨床資料作了回顧性分析，并總結(jié)了自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年6月至2015年12月本院收治的行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者55例，將腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)靜脈上行支予雙極電凝后切斷處理的28例作為電凝組，子宮動(dòng)靜脈上行支予0/Ⅰ腸線(xiàn)路德結(jié)套扎宮頸完成阻斷的27例作為套扎組。患者采用不同手術(shù)方式系兩組醫(yī)師習(xí)慣不同所致，但患者一般資料（除子宮大小外）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。55例患者均同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌，特別是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查排除宮頸癌可能、診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌可能；術(shù)前準(zhǔn)備與開(kāi)腹子宮全切除術(shù)相同。操作步驟：麻醉成功后取膀胱截石位，消毒后，常規(guī)留置尿管及放置舉宮器。根據(jù)子宮大小，選擇合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺后注入CO2氣體，建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力12～14mmHg，置10mm套管，分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)臍旁約4～5cm處置入5、10、5mm套管，置入腹腔鏡檢查子宮、附件及盆腔情況，分離粘連，分別將舉宮器偏向一側(cè)，處理對(duì)側(cè)圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶（保留附件），或子宮懸韌帶（切除附件），超聲刀剪開(kāi)兩側(cè)闊韌帶前后葉，分離宮旁疏松結(jié)締組織。電凝組予剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折下推膀胱至宮頸外口水平，充分裸露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，靠近子宮分別雙極電凝并超聲刀或剪刀離斷兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支（圖1）。見(jiàn)子宮體因缺血變成暗紅色，予置入粉碎器，并退出舉宮器，分次將子宮體及瘤體、子宮內(nèi)膜組織粉碎取出體外，使宮頸殘端創(chuàng)面成內(nèi)凹陷錐形，電凝宮頸、特別是宮頸管黏膜殘端及左右子宮動(dòng)靜脈上行支斷端，查無(wú)出血，予0/Ⅰ腸線(xiàn)連續(xù)縫合宮頸殘端前后壁，并注意將兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支斷端同時(shí)縫扎止血；套扎組膀胱子宮腹膜反折予剪開(kāi)或不剪開(kāi)均可，如予剪開(kāi)則稍下推膀胱，左側(cè)套管內(nèi)放入已打好路德結(jié)的0/Ⅰ腸線(xiàn)線(xiàn)圈，至子宮底套入子宮至子宮峽部，擺動(dòng)舉宮器，未見(jiàn)其他組織套入，退出舉宮器，推結(jié)器推緊線(xiàn)結(jié)，取出推結(jié)器后，再予結(jié)點(diǎn)處打2個(gè)方便結(jié)加固（圖2）。見(jiàn)子宮體因缺血變成暗紅色，予置入粉碎器，分次將子宮體及瘤體、子宮內(nèi)膜組織粉碎取出體外，粉碎宮體組織至線(xiàn)圈上約10～15mm處，并使宮頸殘端呈蘑菇狀以防線(xiàn)圈脫落，再次電凝宮頸、特別是宮頸管黏膜殘端及左右子宮動(dòng)靜脈斷端，查無(wú)出血，重復(fù)套扎宮頸殘端2次，以防線(xiàn)圈脫落。兩組均縫合膀胱反折腹膜和宮頸后壁腹膜包埋宮頸殘端。沖洗盆腹腔，查無(wú)出血，撤鏡放氣關(guān)閉穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。術(shù)中見(jiàn)因粘連分離創(chuàng)面較大，估計(jì)滲出會(huì)較多或擔(dān)心再出血者予放置盆腔引流管1根持續(xù)負(fù)壓引流。

圖1 雙極電凝左側(cè)子宮動(dòng)脈上行支示意圖

圖2 1號(hào)可吸收線(xiàn)路德結(jié)套扎示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率各項(xiàng)指標(biāo)；術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)病史、二合診及B超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1～Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況比較 所有患者子宮次全切除術(shù)均在腹腔鏡下完成，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。兩組患者術(shù)后病理檢查均為良性病變。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。其中套扎組1例子宮增大如孕110d大小，術(shù)中子宮體粉碎過(guò)程中線(xiàn)圈脫落，再電凝出血點(diǎn)及線(xiàn)圈套扎，共出血1 200ml，手術(shù)時(shí)間235min，術(shù)后患者最高體溫37.3℃，術(shù)后28h肛門(mén)排氣，恢復(fù)好，術(shù)后7d出院。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪，所有患者均無(wú)特殊不適主訴，術(shù)后B超及婦科二合診檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后均恢復(fù)較好。

表2 兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

3.1 兩種手術(shù)處理方式的優(yōu)劣性討論 本組55例腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后恢復(fù)好。研究中套扎組子宮較電凝組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮采用電凝并切斷子宮動(dòng)靜脈上行支的方式完成腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，需要充分裸化子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝的能量操作又有熱損傷周?chē)M織特別是輸尿管的可能，在手術(shù)開(kāi)展的開(kāi)始階段，手術(shù)醫(yī)師為了確保手術(shù)能順利完成，常選擇子宮不大、子宮活動(dòng)度好、盆腔無(wú)明顯粘連的患者；而采用路德結(jié)套扎宮頸處理子宮動(dòng)靜脈的方法完成子宮次全切除術(shù)，在子宮動(dòng)靜脈處不用分離宮旁疏松組織，甚至不用處理膀胱反折腹膜[2]，手術(shù)相對(duì)方便、安全，故而在子宮大小的選擇上受限制更少。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于套扎組子宮體較大，在腹腔鏡內(nèi)粉碎后取出的過(guò)程必然延長(zhǎng)，故而認(rèn)為套扎組在手術(shù)時(shí)間上亦較電凝組有優(yōu)勢(shì)。采用套扎的方式處理子宮動(dòng)靜脈上行支比較適合開(kāi)展腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的開(kāi)始階段，可以在選擇切除病變子宮體大小上更少受限制。

3.2 兩種手術(shù)處理方式注意事項(xiàng)討論

3.2.1 選擇腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的條件 首先，需患者全身狀況能耐受腹腔鏡手術(shù)。其次，由于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)保留宮頸，子宮體需在腹腔鏡內(nèi)粉碎后取出，粉碎過(guò)程中有游離組織盆腹腔污染可能，故選擇腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)需謹(jǐn)慎，需排除子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤等惡性病變可能[3]。本研究中所有患者術(shù)后病理檢查無(wú)一例有惡性病變。

3.2.2 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中采用路德結(jié)套扎宮頸處理子宮動(dòng)靜脈的注意事項(xiàng) （1）套扎宮頸時(shí)需確保線(xiàn)圈內(nèi)未嵌入其他組織，特別是子宮頸后壁部位未粘連分解的腸管等。（2）抽緊后線(xiàn)結(jié)最好位于宮頸左側(cè)9點(diǎn)處打結(jié)，這樣符合用力方向，線(xiàn)圈易打緊而不易因角度問(wèn)題線(xiàn)被拉斷。（3）研究中套扎組有1例術(shù)中子宮體粉碎過(guò)程中線(xiàn)圈脫落，再予電凝出血點(diǎn)及線(xiàn)圈套扎，共出血1 200ml，手術(shù)時(shí)間235min，因此，選擇路德結(jié)套扎宮頸完成子宮動(dòng)靜脈上行支的阻斷，需多次套扎確保線(xiàn)圈不脫落。（4）腺肌癥的子宮下段質(zhì)較硬，套扎效果相對(duì)差；子宮下段如有肌瘤，則旋切完肌瘤時(shí)宮頸殘端會(huì)形成向下的凹陷，線(xiàn)圈易脫落，在旋切至子宮下段時(shí)宜重復(fù)套扎宮頸以防線(xiàn)圈脫落。（5）旋切宮體時(shí)注意保留線(xiàn)圈上宮頸殘端長(zhǎng)度約10～15mm，并使宮頸殘端呈蘑菇狀。保留殘端過(guò)長(zhǎng)易致殘端炎、膿腫，術(shù)后吸收熱時(shí)間長(zhǎng)[4]；保留殘端過(guò)短，或?qū)m頸殘端呈內(nèi)陷的錐子形易致線(xiàn)圈脫落。

3.2.3 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中采用雙極電凝處理子宮動(dòng)靜脈的注意事項(xiàng) （1）雙極電凝前，需盡量裸化血管，避免血管電凝止血不徹底。（2）靠近子宮體電凝子宮動(dòng)靜脈時(shí)，需夾閉其外側(cè)的血管以避免趨膚效應(yīng)，避免熱損傷輸尿管。（3）雙極電凝雙側(cè)的子宮動(dòng)靜脈后再予切斷子宮動(dòng)靜脈，避免單側(cè)電凝切斷子宮動(dòng)靜脈時(shí)子宮體部的出血。（4）過(guò)大的子宮體部導(dǎo)致暴露困難時(shí)，可在處理完雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶后，子宮體部注射稀釋垂體后葉素促子宮收縮減少出血，予剔除部分子宮肌瘤后再處理雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈。

綜上所述，套扎宮頸阻斷子宮動(dòng)靜脈上行支的方法手術(shù)操作比較簡(jiǎn)便，比較適用于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)初學(xué)者及子宮較大的患者。由于本研究病例較少，且僅局限于本院婦科腔鏡技術(shù)水平上的研究，仍需更大樣本、更多醫(yī)院參與，研究觀察在開(kāi)展腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)開(kāi)始階段，不同的子宮動(dòng)靜脈上行支處理方式的療效及安全性。

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Comparison of two methods for uterine artery and vein treatment in laparoscopic subtotal hysterectomy

YU Liying，WANG Jufang,ZHANG Guibao.Department of Gynecology,Tongxiang First People's Hospital,Tongxiang 314500,China

Objective To comp are two treatmentmethod s for uterine artery and vein in lap aroscop ic sub totalhysterectomy (LSH). Methods Fifty five p atients und erg oing LSH in Tong xiang First Peop le's Hosp ital were enrolled in the stud y.The ascending b ranch ofuterine artery and vein was severed afterelectric b ip olarcoagulation in 28 cases(coag ulation group)and the b lood vessels were treated with cervicalloop lig ation in 27 cases (ligation g roup).The op eration time,intraoperative b lood loss, p ostop erative fever,postop erative ventilation time,p ostoperative hosp ital stay,lap arotomy rate were comp ared b etween two g roups. Results The laparoscopic hysterectomy was comp leted smoothly without transferring to lap arotomy in all55 patients. There were no sig nificantd ifferences in op erative time,intraoperative blood loss,postoperative fever,postoperative ventilation time and p ostoperative hosp ital stay between two g roups(all P＞0.05).After 3 months of follow-up,all p atients had no sp ecial comp laints,and no abnormalfindings in ultrasound and gynecologicalexaminations.Conclusion Both method s are effective and safe fortreatmentofcervicalartery and vein in lap aroscop ic hysterectomy,however,the lig ation method is easier to hand le,so itis more suitab le for the b eg inners and the p atients with lag er uterus.

Lap aroscop y Sub totalhysterectomy Clinicalresearch

2016-11-20）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1935

314500桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院婦科

於莉英，E-mail：270988857@qq.com