超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺良惡性結節中的診斷價值

張曉青 陳卉

●檢測診斷

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺良惡性結節中的診斷價值

張曉青 陳卉

目的 探討超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC）在甲狀腺良惡性結節中的診斷價值。方法 對102例110枚毗鄰周圍重要器官的甲狀腺結節在超聲引導下行FNAC檢查，所有病例均經手術病理證實，以手術病理結果為金標準，分析US-FNAC的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。 結果 US-FNAC診斷惡性結節92枚，良性結節18枚。US-FNAC診斷準確率85.45%、靈敏度89.58%、特異度57.14%、陰性預測值44.44%、陽性預測值93.49%、假陰性率10.42%、假陽性率42.86%、陽性率83.64%。手術切除病理為惡性的結節為96枚（87.27%），良性結節為14枚（12.73%），陽性率為82.28%。兩種方法的病理結果陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有病例均未發生明顯并發癥。 結論 US-FNAC是鑒別甲狀腺良惡性結節的可靠方法。

甲狀腺結節 細針穿刺細胞學檢查 超聲

近年來，甲狀腺結節發病率逐年上升。細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）技術的應用使得甲狀腺疾病的診斷從影像學到病理學發生了質的飛躍[1]。本研究回顧性分析甲狀腺結節患者超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC）的資料，以手術切除病理學結果為金標準進行對比分析，旨在探討US-FNAC在甲狀腺結節良惡性診斷中的價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年5月因甲狀腺結節入住本院并行手術的患者102例110個結節，其中男22例25個結節，女80例85個結節，年齡28～68歲，平均46.7歲；結節大小：3mm×6mm×4mm～48mm×21mm×30mm。入選標準：（1）根據美國甲狀腺協會（ATA）指南：①低回聲的實性結節；②結節內部有砂礫樣鈣化灶；③結節形態不規則；④結節邊界不清,向周圍組織浸潤；⑤結節內部血供豐富、分布雜亂；⑥結節縱橫比＞1；⑦周圍有腫大淋巴結，惡性可能性較大，需作細胞學檢查鑒別結節良惡性[2]。符合以上2條或2條以上者，且毗鄰周圍重要器官，如氣管、食管、頸部大血管、迷走神經的甲狀腺結節。（2）所有甲狀腺結節均先行US-FNAC，得到滿意的細胞學檢查結果后行手術切除，均有手術病理結果。排除標準：患者有心功能不全、血小板減低、劇烈咳嗽等癥狀而不能接受穿刺者。術前均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用百盛MyLab 90、飛利浦IU22超聲診斷儀,線陣探頭頻率5～12MHz。患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈輕度過伸狀態，使頸部皮膚充分暴露在術者視野中。在FNAC前先常規行超聲掃查，記錄需穿刺結節的大小、部位、形態、邊界、內部回聲、有無鈣化、鈣化大小及內部及周邊血流情況。選用7號針頭、10ml注射器，選取最佳切面、在實時超聲引導下選取最佳切面，注意避開結節周圍的頸部大血管、迷走神經、氣管等重要臟器，并時刻注意清晰顯示針尖，途中可根據超聲圖像調整進針路線，但是注意不可過度多次調整，以免穿刺部位出血或纖維化，影響病理讀片效果。針尖到達感興趣區域后，空針輕度抽吸呈1ml負壓狀態，隨后在不同針道來回抽吸直到注射針針尖的針帽內見有組織充填，解除負壓后迅速拔針（見圖1、2）。一般每個結節穿刺2～3針,穿刺針內容物涂片量不足以及高度懷疑惡性結節時，可適當增加穿刺次數。隨即用充滿空的針筒將細針內的組織均勻涂片，待載玻片上組織物半干時放入95%的無水乙醇固定，最后交由病理科醫師進行病理診斷。穿刺結束后囑咐患者用無菌紗布壓迫穿刺部位15～20min，再次行超聲檢查確認穿刺局部無出血后患者方可離開。

圖1 常規超聲在US-FNAC前對結節進行評估

圖2 US-FNAC操作時穿刺針到達結節中間，針尖清晰顯示

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以術后病理學結果為金標準，計算US-FNAC的診斷準確度、靈敏度、陰性預測值、陽性預測值、假陰性率、假陽性率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節US-FNAC與手術病理結果比較 見表1。

表1 甲狀腺結節US-FNAC與手術病理結果比較[例（%）]

由表1可見，102例110枚甲狀腺結節中8例為雙側各一枚結節，所有結節均經手術病理證實，USFNAC病理結果陽性率83.64%，手術病理結果陽性率87.27%，兩種方法的病理結果陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。US-FNAC對甲狀腺結節的診斷準確度為85.45%（94/110）、靈敏度89.58%（86/96）、特異度57.14%（8/14）、陰性預測值44.44%(8/18)、陽性預測值93.49%（86/92）、假陰性率10.42%（10/96）、假陽性率42.86%（6/14）。手術切除病理結果為甲狀腺乳頭狀癌95枚，甲狀腺低分化癌1枚（傾向鱗癌），良性結節14枚，10枚為結節性甲狀腺腫，2例為濾泡性病變，2例為甲狀腺腺瘤。

2.2 并發癥 所有患者在穿刺術中及術后均未發生局部明顯疼痛、出血、呼吸及吞咽困難、聲音嘶啞等并發癥。

3 討論

許多學者認為可通過甲狀腺結節的超聲特點來初步判斷結節的良惡性[3]。詹維偉等[4]認為根據ATA指南，選取3個及以上指標為陽性者可以明顯提高超聲診斷率。本組對符合ATA指南中至少兩個條件的結節進行US-FNAC,所得病理結果的診斷準確率為85.45%，陽性率與手術病理結果比較差異無統計學意義，由此可見，US-FNAC具有較高的診斷準確率及陽性率。

US-FNAC成功的因素有：（1）熟練的穿刺操作，盡量做到實時監測穿刺針的走行，盡量少地調整穿刺針。在穿刺開始前全面評估結節的大小，結節內部及其周邊的血供情況，周邊是否有毗鄰重要臟器如頸部大血管、氣管、食管等，如果結節位置較深，穿刺途中需經過較多肌肉組織，則應盡量避免，可以囑患者頭腳調轉方向，這樣可以使原來位置較深、緊鄰重要臟器的結節更加靠近屏幕，易于取材。（2）引導時使探頭與皮膚保持垂直，進針時盡可能使穿刺針平行于皮膚，這樣就能實時監測到較為完整的針道，否則若穿刺針的走行與皮膚的夾角過大，則只能在超聲圖像上顯示針尖的位置，不利于整體動態的引導。（3）取材盡量包括結節的各個部分，尤其是超聲顯示可疑區域，如砂礫樣鈣化聚集區、結節中的極低回聲區、聲暈不規則增厚處、囊實性結節的實性部分等。當病灶的囊性程度達到70%時，就有可能給診斷造成困難[5]，所以在穿刺時應注意盡可能地避開結節的囊性部分。（4）病理科醫師經驗豐富，對涂片結果進行預估，如果認為取材不足可以再次穿刺。

雖然US-FNAC有較高的準確性與安全性，但對于甲狀腺小結節的診斷仍然有一定困難。當甲狀腺結節過小或者結節內囊性變較多、質地較硬會明顯降低FNAC診斷的靈敏度及準確率，增加假陽性及假陰性率，降低預測值[6]。Shrestha等[7]認為＜10mm的結節FNAC有更高的假陰性率。本組有10枚假陰性結節，其中2枚結節直徑較小，分別為 3.3mm×6.5mm×3.7mm、5.8mm× 5.0mm×4.4mm，抽吸細胞較少不足以診斷；2枚結節內見囊性回聲，US-FNAC病理結果為囊性變；6枚質地較硬的結節穿刺時針尖不能有效的抽吸取材，US-FNAC病理結果為少量濾泡上皮細胞及炎細胞。本組有6枚假陽性結節，其中1枚高頻超聲提示內部見砂礫體樣鈣化，細胞涂片見砂礫體樣結構，細胞病理學將此例結節誤診為甲狀腺乳頭狀癌；2枚結節超聲提示為濾泡樣結節，細胞涂片中出現增生伴異型的惡性細胞學改變，組織病理為濾泡性病變；3枚結節細胞病理診斷為乳頭狀癌，組織病理學診斷2例為結節性甲狀腺炎，1例為結節性甲狀腺炎伴腺瘤樣結節增生。

US-FNAC對于診斷甲狀腺結節的良惡性有安全、方便、有效的特點[8]。國內外多項研究表明，US-FNAC以其高效、敏感、準確性高成為了目前鑒別甲狀腺結節良惡性的最有效的初篩方法。在臨床中能有效避地免良性結節患者接受不必要的手術，同時也為惡性患者提供了早期治療的依據，以免延誤病情。在超聲引導下對結節進行術前評估，避開結節周圍緊鄰的頸部大血管、迷走神經、氣管等重要臟器，術中實時引導，能提高穿刺的準確性和安全性，使取材更充分、操作更安全。本組直徑＜10mm的結節29枚，如果沒有超聲引導穿刺針將很難到達目的區域。本組有伴鈣化的結節41枚，超聲以鈣化部位為重點進行抽吸，減少了操作的盲目，使取材更有效。

本研究還存在有以下局限性：排除了US-FNAC中細胞數量不足以及細胞學無法診斷的病例，會導致結果有偏差；所有的惡性結節除1例外其余均是甲狀腺乳頭狀癌，所有的良性結節均為結節性甲狀腺腫，病理結果單一；由不同醫生取材、讀片，存在操作者間的差異。

高頻超聲甲狀腺檢查具有無輻射、可重復性強等優勢，是諸多甲狀腺影像學檢查的首選方法[9]，目前，FNAC是外科手術前最安全、最有效的評估甲狀腺結節良惡性的方法[10]。US-FNAC在甲狀腺腫瘤診斷中應用價值高，能實現病變部位的準確定位[10]，因其操作安全、并發癥少、是鑒別毗鄰周圍重要臟器的甲狀腺良惡性結節的有效方法，對甲狀腺結節的早期診斷和早期治療有較大幫助。

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2017-07-01）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1539

213000常州市第一人民醫院超聲科

張曉青，E-mail：vincent_xu1982@163.com