原發(fā)性結(jié)腸小細(xì)胞癌1例并文獻復(fù)習(xí)

蔡 暢，劉繁榮，雷 浪，李 慶，李里香

原發(fā)性結(jié)腸小細(xì)胞癌1例并文獻復(fù)習(xí)

蔡 暢，劉繁榮，雷 浪，李 慶，李里香

目的探討原發(fā)性結(jié)腸小細(xì)胞癌(small cell carcinoma, SCC)的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法應(yīng)用光鏡、免疫組化SP法對1例原發(fā)性結(jié)腸SCC進行組織學(xué)觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果癌細(xì)胞呈彌漫狀或大巢、團狀分布，排列緊密，癌細(xì)胞小～中等大，胞質(zhì)少，胞界不清，核圓形及不規(guī)則形，似淋巴細(xì)胞，核異型明顯，核分裂象可見。免疫表型：CK、Syn均呈陽性，CD45、CgA、CD20、Pax-5、TTF-1均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)約90%。結(jié)論結(jié)腸SCC臨床少見，具有高度侵襲性，預(yù)后差，診斷時易誤診，需結(jié)合臨床病史、形態(tài)學(xué)特征及免疫表型綜合分析。

結(jié)腸腫瘤；小細(xì)胞癌；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

結(jié)腸小細(xì)胞癌(small cell carcinoma, SCC)屬于罕見的胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，具有高度侵襲性，病情進展快，預(yù)后差。本文現(xiàn)收集1例結(jié)腸SCC，探討其組織形態(tài)學(xué)特點、免疫表型、鑒別診斷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者女性，72歲，因腹痛伴便血1周入院，體檢：左下腹可觸及大小4 cm×4 cm包快，既往無特殊病史，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)20.02 μg/mL，腹部CT示：降結(jié)腸末端腸壁不均勻增厚伴腸周結(jié)節(jié)，符合結(jié)腸癌征象。電子結(jié)腸鏡示結(jié)腸癌。腸鏡活檢病理示：乙降交界處SCC。于2016年6月8日在全麻下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中見降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸部分系膜與腹壁部分粘連，降結(jié)腸末端可見潰瘍性腫塊浸潤突破漿膜層，大小10 cm×8 cm×4 cm，與左側(cè)髂窩浸潤，手術(shù)標(biāo)本切除送病理檢查。

1.2方法切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)全自動脫水機脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP法。一抗包括CK、Syn、CD45、CD20、Pax-5、TTF-1、CgA、Ki-67，均購自福州邁新公司。DAB顯色，中性樹膠封固。

2 結(jié)果

2.1眼觀降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸：腸管1段，長20 cm，直徑2～4 cm，距一側(cè)切緣4 cm處見大小10 cm×8 cm×4 cm潰瘍性腫物，切面灰白色，實性，質(zhì)硬。

2.2鏡檢癌細(xì)胞呈彌漫狀或大巢、團狀分布，排列緊密，部分區(qū)域呈索狀、小梁狀，局部可見腺樣結(jié)構(gòu)及器官樣結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞小～中等大，胞質(zhì)少，胞界不清，嗜伊紅色。核圓形及不規(guī)則形，似淋巴細(xì)胞，核異型明顯(圖1)，部分可見核仁，核分裂象可見(圖2)。

2.3免疫表型癌細(xì)胞CK部分陽性(圖3)，Syn陽性(圖4)，CD45、CD20、Pax-5、TTF-1、CgA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約90%(圖5)。

2.4病理診斷降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸SCC，癌組織侵及腸壁全層及周圍脂肪組織，腸旁查見淋巴結(jié)3枚，均未見癌轉(zhuǎn)移，送檢左髂窩浸潤組織見癌組織累及。

3 討論

3.1組織學(xué)起源目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃腸道SCC組織來源與肺SCC來源基本一致，均源自彌散分布的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞具有合成分泌胺類和(或)肽類激素的特點，它們主要來源于神經(jīng)外胚層(神經(jīng)嵴)[1]，但也有相關(guān)研究表明[2]，存在于消化道內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞來源于內(nèi)胚層，該現(xiàn)象可能是胃腸道上皮有相同來源所產(chǎn)生的影響，也就是全能干細(xì)胞來源，在致癌因素下，全能干細(xì)胞活化并轉(zhuǎn)化為惡性細(xì)胞。在大多數(shù)情況下，全能干細(xì)胞可轉(zhuǎn)變成鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，在少數(shù)情況下轉(zhuǎn)化為SCC。

3.2流行病學(xué)及臨床特點SCC是神經(jīng)內(nèi)分泌癌中惡性程度最高的一類惡性腫瘤，多見于肺，占原發(fā)性肺癌1/5[3]，而肺外SCC較少，其中消化道SCC[4]占肺外SCC的22.1%，占所有消化道惡性疾病的0.1%～1%；消化道SCC的好發(fā)部位為食管(53%)，其次為結(jié)腸(13%)，但原發(fā)于結(jié)腸的SCC臨床罕見，占結(jié)腸惡性腫瘤不足1%，綜合國內(nèi)外文獻報道，結(jié)腸SCC在男性患者中略為常見，年齡39～88歲，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要表現(xiàn)為消化功能紊亂、腹痛、腹脹、腸道梗阻、黏液血便、排糞習(xí)慣改變等，結(jié)腸SCC生物學(xué)特性除結(jié)腸惡性腫瘤共同生物學(xué)特性外，1.6%的患者還具有神經(jīng)內(nèi)分泌的生物學(xué)特征[5]，表現(xiàn)為癌組織具有合成、儲存和分泌肽類和(或)胺類激素的功能，本例患者雖然無明顯內(nèi)分泌紊亂，但血清NSE明顯升高，與文獻報道相符。

①②③④⑤圖1 腫瘤細(xì)胞呈彌漫狀分布,核圓形及不規(guī)則形,似淋巴細(xì)胞,核異型明顯,核分裂象可見 圖2 癌細(xì)胞由小～中等大的細(xì)胞構(gòu)成,形態(tài)一般較均一,多呈淋巴細(xì)胞樣或燕麥細(xì)胞形,瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少呈裸核狀,核常有棱角,位于中央,核仁不清 圖3 腫瘤細(xì)胞CK呈陽性,SP法 圖4 腫瘤細(xì)胞Syn呈彌漫陽性,SP法 圖5 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約90%,SP法

3.3組織學(xué)特征診斷原發(fā)性結(jié)腸SCC時首先應(yīng)明確結(jié)腸是否為原發(fā)部位，要排除病變是否為肺SCC繼發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，需行胸部CT檢查，明確原發(fā)病灶。臨床確診依賴于術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的組織病理學(xué)檢查，目前國內(nèi)推薦采用的標(biāo)準(zhǔn)為中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷共識(2013)[6]。結(jié)腸SCC組織形態(tài)與肺SCC相似，屬于低分化、高度惡性的腫瘤，癌細(xì)胞常彌漫分布，也可呈實性片狀、條索狀、小梁狀，有時具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的器官樣結(jié)構(gòu)，壞死常見且廣泛。癌細(xì)胞由小～中等大的細(xì)胞構(gòu)成，形態(tài)一般較均一，多呈淋巴細(xì)胞樣或燕麥細(xì)胞形，癌細(xì)胞胞質(zhì)稀少呈嗜堿性，或呈裸核狀，核常有棱角，位于中央，核仁不清，核分裂象多見。當(dāng)病理形態(tài)學(xué)診斷有困難時，可行免疫組化檢查，CD56、NSE、Syn、CgA均陽性為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的常用標(biāo)記，免疫組化染色癌組織一般呈彌漫性陽性，少數(shù)為局灶弱陽性，表達(dá)于胞質(zhì)或胞膜。文獻報道[7]Syn的陽性率為65.5%，NSE陽性率為83.3%，CgA陽性率為70%，CD56陽性率為86%。因此，Tanemura等[8]建議最終診斷應(yīng)該基于形態(tài)學(xué)特征，上述4項神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記中只有1項或2項呈陽性，結(jié)合其他類型免疫組化結(jié)果和病理形態(tài)，可作出SCC的診斷。本例CK部分陽性，Syn陽性，CD45、CD20、Pax-5、TTF-1、CgA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約90%，結(jié)合鏡下組織形態(tài)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為原發(fā)性結(jié)腸SCC。

3.4鑒別診斷(1)惡性淋巴瘤：SCC無網(wǎng)狀纖維，淋巴瘤可富有網(wǎng)狀纖維，且淋巴瘤黏附性差，缺乏聚團傾向，無巢狀、條索狀及梁狀排列；免疫組化染色淋巴瘤相關(guān)標(biāo)記陽性，而神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。(2)轉(zhuǎn)移性SCC：排除結(jié)腸SCC為肺SCC繼發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，需結(jié)合病史及影像學(xué)檢查及免疫組化鑒別。(3)平滑肌肉瘤：有較豐富的網(wǎng)狀纖維[9]，且Myoglobin、 vimentin均呈陽性，余抗體均呈陰性。(4)低分化腺癌：癌細(xì)胞相對較大，核仁明顯，胞質(zhì)內(nèi)可有黏液空泡，且常有少許腺腔形成，免疫組化染色上皮標(biāo)記陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。(5)無色素性惡性黑色素瘤：免疫組化標(biāo)記S-100、HMB45、Melan-A均呈陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。

[1] 賈曉慧. 直腸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報道[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2006,10(5):381-382.

[2] Brenner B, Tang L H, Klimstra D S,etal. Small cell carcinomas of the gastrointestinal tract: a review[J]. J Clin Oncol, 2004,22(13):2730-2739.

[3] Grabowski P, Sch?nfelder J, Ahnert-Hilger G,etal. Expression of neuroendocrine markers: a signature of human undifferentiated carcinoma of the colon and rectum[J]. Virchows Arch, 2002,441(3):256-263.

[4] Kim J H, Lee S H, Park J,etal. Extrapulmonary small-cell carcinoma:a single-institution experience[J]. Jpn J Clin Oncol, 2004,34(13):250-254.

[5] Aytac E, Ozdemir Y, Ozuner G. Long term outcomes of neuroendocrine carcinomas (high-grade neuroendocrine tumors) of the colon, rectum, and anal canal[J]. J Visc Surg, 2014,151(1):3-7.

[6] 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組. 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2013,42(10):691-694.

[7] 虞紅珍，秦 蓉，梁春梅，等. 小細(xì)胞肺癌90例免疫表型特征及其預(yù)后分析[J]. 臨床與實驗病理學(xué)雜志, 2015,31(1): 62-69.

[8] Tanemura H, Ohshita H, Kanno A,etal. A patient with small-cell carcinoma of the stomach with long survival after percutaneous microwave coagulating therapy (PMCT) for liver metastasis[J]. Int J Clin Oncol, 2002,7(2):128-132.

[9] 黃 艷，劉 冰，黃瑞妍，等. 消化道類癌19例病理特征及臨床分析[J]. 臨床與實驗病理學(xué)雜志, 2010,12(6):142-143.

時間：2017-7-18 11:52 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.021.html

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南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，南昌 330006

蔡 暢，女，碩士研究生。E-mail: 649022851@qq.com 劉繁榮，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，通訊作者。E-mail: liufanrong@163.com

R 735.3+5

:B

1001-7399(2017)07-0793-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.021

接受日期：2017-05-19