寧夏 走特色醫改之路

文／本刊記者 郭曉薇

寧夏回族自治區，11個國家綜合醫改試點省份之一。

2009年，寧夏在全國率先開展了藥品“三統一”改革，并在基層醫療衛生機構（包括村衛生室）取消了藥品加成，為國家基本藥物制度的建立奠定了實踐基礎；2015年，縣級公立醫院綜合改革全面推開；2016年作為國家綜合醫改試點省份……

“我們的改革思路是，突出問題導向，著力突破體制機制障礙，以重點工作的成效帶動全局工作的開展，以關鍵環節的突破帶動整體工作的推進。”寧夏回族自治區衛生計生委醫改辦專職副主任劉秀麗坦言，目前，寧夏綜合醫改主要指標是趨于向好。2016年年末，全區孕產婦死亡率為19.98／10萬、嬰兒死亡率為7.18‰、5歲以下兒童死亡率為9.24‰、人均期望壽命達到74.31歲。個人衛生支出占衛生總費用比重下降到32.89％（2015年）。

9月12日，記者跟隨國家衛生計生委組織的醫改調研團，對寧夏醫改進行了實地采訪。

創新人事薪酬制度改革

一直以來，醫護人員激勵問題就是公立醫院改革的難點。寧夏被國家有關部委確定為全國公立醫院薪酬制度改革試點省后，寧夏回族自治區衛生計生委等3部門聯合制定《寧夏回族自治區公立醫院薪酬制度改革試點工作實施意見》，明確規定公立醫院可在現行工資管理制度的基礎上通過調整基礎性績效和獎勵性績效比例的方式進行分配，或保留檔案工資自主建立符合醫院特點的工資分配制度。可以按照當地事業單位在崗職工平均工資的2.5倍，最高不超過3倍標準核定公立醫院薪酬總量，賦予了公立醫院分配的自主權，讓醫生回歸醫生自身看病的角色，讓醫生主動、積極的參與這一輪的改革，使改革的成效更加明顯。

調研中，銀川市衛生計生委主任田永華向記者透露，在制度設計之初，設計了以“兩核一備”的薪酬制度改革的方案，涉及要核定崗位人數和薪酬總額，以及進行編辦和人社局的備案管理。

兩類人員的差別僅體現于社保繳納方式，即編制內人員參照機關事業單位人員繳納方式，編制外人員參照城鎮職工繳納方式。田永華強調，“這部分備案是指的聘用人員。因為這樣才能實現政府層面的同工同酬同崗同待遇。”

在保持機構功能定位不變、人員隸屬關系不變、財政投入渠道不變的基礎上，寧夏回族自治區政府成立了由多部門組成的自治區公立醫院管理委員會，把全區51家二級以上公立醫院作為一家大型醫療集團來管理，重點解決全區縣以上公立醫院的區域設置規劃、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考核等重大問題。

另外，在用人機制方面，寧夏采取縣級公立醫院實行全員競聘上崗的用人機制，形成了能上能下、能進能出、雙向選擇的用人機制。

縣級公立醫院通過努力縮小編制內和編制外人員的薪酬差距，把醫務人員收入與醫療服務質量數量、技術難度、風險程度和患者滿意度掛鉤，并建立以此為主要評價標準的績效考核體系，全面推行同工同酬。“通過各種成本節約等方式大幅度提升醫護人員薪酬，留住醫院所需人才，有效防止人員流失。”中央財經大學衛生財經研究所副所長、副研究員徐鳳輝對寧夏在人員激勵機制方面的改革，尤其是人事薪酬制度改革給予肯定。

總額控制下按病種分值付費

寧夏是我國最早實行城鄉居民醫保整合和職工醫保、居民醫保、新農合統籌管理的省份。因此，醫保資金對醫療衛生服務機構的支持作用逐步凸顯，支付方式改革形成了以病種分值為特色的寧夏模式。

目前，寧夏在醫療機構全面實行總額控制下的按病種分值付費改革。比如，石嘴山市確定了1532種病種分值，建立高異常病例單議制度，支付制度體系不斷完善。

國務院醫改領導小組專家咨詢委員會委員、中國社會科學院民族學與人類學研究所所長王延中教授表示，通過分值、系數等指標引導就醫和資源合理配置，可以促使醫療機構提升管理水平，增強成本意識，提高醫療質量，規范醫療行為，從而提高醫保資金使用效率，使醫療費用過快增長趨勢得到明顯遏制。

在首都醫科大學衛生管理與教育學院高廣穎教授看來，醫保分值付費的方法充分利用價格杠桿的作用，一方面有利于患者病人的雙向轉診，另一方面控制了醫保基金支出，降低了醫療服務費用，根據兩家醫院的統計數據。次均住院費用均在7000元左右，同比下降了4.37％。減輕了老百姓的醫療費用負擔。同時更重要的是改變的醫院經營管理的理念，實現了精細化管理。

劉秀麗說，2017年財政補助人均502元，基本醫保覆蓋率穩定在96％以上，城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內平均報銷比例分別達到81％和73％，個人支付比例分別下降到19％和27％。可以說，寧夏實行住院醫療費用總額控制下按病種分值付費制度，醫療費用不合理增長得到初步遏制。而且通過實施差別化醫保支付政策，實現了居民基層首診、有序轉診的新格局。尤其是，跨省異地就醫結算工作快速推進，全面實現自治區境內及北京、浙江、江蘇等10個省全國跨省異地就醫聯網住院費用直接結算。

事實上，早在2009年，寧夏就和美國哈佛大學蕭慶倫教授領銜的研究團隊合作，在鹽池、海原兩縣開展“創新支付制度提高衛生效益”項目試點，在全國較早開展醫保資金的門診統籌和打包支付，探索開展了縣域內分級診療，引入健康守門人的理念。

以鹽池縣為例，依據上一年度參保居民在鄉、村兩級的實際人均服務量，由醫保部門將鄉、村兩級基本醫療門診包干經費打包給鄉鎮衛生院，按季度預撥60％，鄉鎮衛生院負責對村衛生室門診包干經費進行預撥和監管，剩余40％經費年底以績效考核形式兌現。縣級衛生、醫保部門負責對鄉鎮衛生院、村衛生室進行考核和經費管理，促使基層不斷提高服務效率，間接引導病人下沉基層。

調研中，鹽池縣人民醫院院長張建宏介紹，縣級醫療機構實行住院費用總額包干預付制，進一步明確縣級醫院住院守門人的作用，引導患者合理選擇鄉鎮衛生院、縣級醫院及縣以上醫院住院，減少不必要的縣外轉診。對縣級醫院有能力治療的疾病，依據上年度報銷人次和費用，確定本年度住院費用總額。如確需轉診的，由縣級醫院按照病情需要幫助病人選擇三級醫院或專科醫院轉診，其醫療費用從縣級醫院總包干預算中支出。醫保部門按季度預撥70％包干經費，剩余30％根據績效考核結果兌現。鼓勵縣級醫院積極主動地改善服務質量和效率，吸引患者盡可能留在縣級以下醫院住院，有效降低醫療成本。

中國社會科學院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任、副研究員陳秋霖認為，通過支付方式引導把病人留在當地，也讓當地的醫療能力在服務過程中提高，能夠進一步把病人留在當地，形成一個良性循環。石嘴山市實行總額預算下按病種分值付費，確定1532種病種分值，也有效控制了醫療費用的增長趨勢。

對此，徐鳳輝坦言，醫保基金包干預付制能否能在其他地區推廣，還需要實踐檢驗。但寧夏是包干預付制推廣的先行者，為其他地區支付方式改革提供了一種可供借鑒的新模式。

建立“1+X”緊密型聯合體

數據統計顯示，截至2017年7月，寧夏100％的三級綜合醫院、90％的三級專科醫院、63.54％社區衛生服務機構、35％的鄉鎮衛生院已納入醫聯體范圍。全自治區縣域內的就診率達到84％。

石嘴山市人民政府副市長楊淑麗介紹，該市圍繞患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫院“舍得放”的目標，以醫聯體建設為抓手，穩步推進家庭醫生簽約服務，由9家公立醫院牽頭建立醫療聯合體，實現了城鄉醫療機構全覆蓋，人才共享、技術支持、服務銜接等為紐帶的合作機制逐步形成，優質醫療資源和人才雙下沉、服務基層。

同時，組建了231個家庭醫生簽約服務團隊，覆蓋了32％的普通居民和47％的重點人群。深化縣鄉村一體化管理，建立責任共擔和利益共享機制，基層服務能力顯著提升。試點開放電子健康檔案網上查詢功能，居民憑借身份證號即可登錄查詢個人電子健康檔案。縣域內就診率由改革前的88.07％提高到目前的91.35％。2017年上半年，基層門診總人次61.86萬人，較去年同期增加30％。以自治區第五人民醫院醫療集團為例，2017年上半年門急診患者35.05萬人次，同比減少4.3％，集團內10個社區衛生服務中心（站）門診量同比上升91％。

寧夏回族自治區第五人民醫院院長田煒寧表示，提升基層醫務人員的素質和能力等措施，使基層單位服務能力得到了新的提升，醫療質量和安全有了新的保障，群眾的信任度和認可度明顯提升，有效解決了分級診療、雙向轉診工作中基層“接得住”的問題。

同時，通過完善雙向轉診管理規范和工作流程，明確上級醫院采取專家下基層、遠程醫療、派駐院長等多種方式對口幫扶基層醫療衛生機構，承擔會診、巡診、帶教任務，培訓基層醫務人員，有針對性地提高服務水平和質量，并納入醫師定期考核重要內容。

王延中認為，石嘴山市按照分工協作、合作共贏、統籌協調的原則，上聯三級醫院，下聯鎮村衛生機構，在全市由9家公立醫院牽頭，聯合城市社區衛生服務中心站、鄉鎮衛生院建立“1+X”聯合體，形成以人才共享、技術支持、服務銜接為紐帶的緊密型合作機制，推動區域醫療資源整合。

值得注意的是，基層醫療衛生機構的急門診量出現增長，分流了大醫院的普通門診量；大醫院普通門診量持平甚至微降，與此同時三級、四級手術量上升，醫療服務機構的功能定位更為清晰，分工趨于合理。同時，有效引導逐級轉診，促進參保患者在各級醫療機構之間有序流動，減輕了患者醫療服務負擔。

“寧夏的特點在于緊密型的醫聯體，尤其是人、財、物的統一管理。”首都醫科大學衛生管理與教育學院高廣穎教授補充道，讓患者在基層就能夠得到上級醫院專家的會診，在加上醫保差異化的報銷比例，有效地將普通患者留在了基層，實現了分級診療的目標。