推動醫師多點執業尚需深化改革

文／王 震

2009年，衛生部發布《關于醫師多點執業有關問題的通知》；2014年，國家衛生計生委等5部委印發《推進和規范醫師多點執業的若干意見》；2017年2月，國家衛生計生委印發《醫師執業注冊管理辦法》，提出“區域注冊制度”。自此，醫師多點執業全面推開，駛入快車道。

醫師多點執業是新一輪醫改的重大舉措，有利于促進醫療資源合理流動、提高利用效率。但是，多點執業政策落實過程中，也出現了一些問題，如利用公立醫院的品牌往民營醫院“輸送”患者、打著多點執業的幌子四處“開飛刀”、利用多點執業搞利益輸送等。如何認識和解決這些問題，關系著多點執業是否順利推進，也關系著公立醫院改革的效果。

從“人身依附”走向平等契約

醫師多點執業背后是事業單位人事管理制度的改革，是公立醫院醫生從“單位人”走向“社會人”第一步。

我國目前的公立醫院管理體制脫胎于傳統的事業單位，雖然近些年來進行了多方面的改革，但“醫生依附于醫院”仍然是公立醫院人事管理的主要手段。在傳統的人事管理制度下，醫生與醫院之間不僅是雇主—雇員的雇傭關系，而且還是一種“人身依附”關系：醫生的人事關系隸屬于醫院，醫生的調動、離職都需要醫院的認可；醫院掌握醫生的工作安排、職稱與職務晉升、薪酬福利等；除非特殊情況下，醫院不能解雇、開除醫生。在這種人事管理制度下，醫生“生是醫院的人、死是醫院的鬼”，阻礙了醫師的流動，不利于醫療資源的合理配置。

針對上述行政化的人事管理制度，新一輪醫改提出了醫師多點執業的改革措施，旨在推動醫師合理流動，建立社會化的醫師治理新體制。之所以將多點執業稱之為社會化的醫師治理新體制，是因為多點執業重新規定了醫師與公立醫院和其他執業機構之間的關系：與第一執業機構簽訂聘用（勞動）合同，與其他執業機構簽訂勞務合同。二者的區別在于，第一執業機構（通常是公立醫院）仍然是醫師的人事關系管理單位，而其他執業機構與醫師僅是勞務提供的關系。醫師與第一執業機構的權利與責任劃分，通過二者之間簽訂的合同來明確。從這個意義上，雖然還帶有人事管理的“帽子”，但醫師與第一執業機構之間的關系已悄然從“人身依附”轉換為平等的契約關系。

多點執業還在路上

不可否認，在醫師多點執業政策的實施過程中，目前的人事管理制度還沒有進行徹底的改革。這表現在，醫師的人事關系和事業單位編制依然存在，醫師仍然需要通過編制來獲得諸如職稱、學術地位等“好處”，仍然需要通過公立醫院來完成職業發展、打出自己的品牌。與之相關聯，醫師雖然可以多點執業，但也要接受第一執業機構的管理，比如多點執業原則上需要通過第一執業機構的核準，在工作安排上要以第一執業機構的安排為主等。

醫師多點執業需要一系列的政策配套，需要外部環境的支持。比如，需要充分放開醫療服務的空間，打破不合理的醫療服務規劃，降低對醫療機構設置的過度限制；需要社會保障制度進一步改革，解決醫師多點執業后的社會保障問題；需要建立健全醫療事故責任險和醫保醫師制度等。但當前，這些配套改革有的沒有開展，有的開展了卻沒有落到實處。這就使一些醫師不敢跳出體制實現真正的多點執業。

傳統的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫院享有包括財政補貼、行政壟斷等在內的一系列使用公共資源的權力，公立醫院的職工在理論上是國家公職人員，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私。現在的醫師多點執業，在留有行政化管理“尾巴”的同時，也保留了一部分使用公共資源的權力。這實際上就為使用公共資源來謀取私利留下了漏洞。當前醫師多點執業過程中出現的種種問題，都可以從這里找到根源。比如，廣為詬病的公立醫院醫生向自己入股的民營醫院轉移患者，比如公立醫院醫生一邊拿著公立醫院的全職薪水，一邊四處“開飛刀”。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫療機構的身份，可以從公立醫療機構中獲得“好處”；另一方面則通過多點執業的方式，將這種公共資源帶來的好處轉移出去。

從這個角度，當前醫師多點執業存在的問題背后，是傳統人事管理制度與多點執業代表的社會化的醫師治理新體制之間的沖突。需要說明的是，這是一個階段性的現象，不能因此來否定多點執業。這些亂象只能是階段性的、暫時性的，不能將之常態化。多點執業的醫師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業單位編制、要公立醫院的身份，就老老實實地接受公職人員的管理辦法，接受事業單位的人事管理制度；如果要多點執業，就要放棄公職人員的身份，放棄事業單編制。

實現良性發展尚需進一步改革

當然，要解決這些階段性的問題、要實現醫師多點執業的良性發展，需要從各個方面深化改革，構建適應多點執業的外部環境。

首先，逐步剝離附著在事業單位編制身份上面的職稱評定、社會保障等福利，將之社會化，使醫師不管是公立醫院的職工還是多點執業的醫師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以醫師為主體的醫療責任事故保險，使多點執業的醫師成為責任主體，擺脫對單位的依賴。同時，醫保的支付制度也要進行改革，建立以醫師作為支付對象的醫保醫師制度，使醫師的醫保定點脫離單位，醫保向醫師的支付不需要通過單位。

第三，要放開醫師執業的空間，鼓勵和支持多種形式的社會化的醫療機構。取消不合理的醫療機構設置規劃和審批，逐步改為備案制。

只有醫師多點執業的政策環境到位了，多點執業的問題也才能消失，從而實現多點執業的良性發展。