腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網(wǎng)片懸吊術(shù)的臨床探討

馬新，邵洋，高瑜，陳麗娟

（張家港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科/蘇州大學附屬張家港醫(yī)院，江蘇張家港215600）

腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網(wǎng)片懸吊術(shù)的臨床探討

馬新，邵洋，高瑜，陳麗娟

（張家港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科/蘇州大學附屬張家港醫(yī)院，江蘇張家港215600）

目的探析腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁懸吊術(shù)的臨床效果。方法選取34例不同程度的子宮及陰道壁脫垂患者，對其臨床資料進行回顧性分析，并將其隨機分為治療組和對照組，各17例，治療組采取腹腔鏡下宮頸腹壁懸吊術(shù)或腹腔鏡下全子宮切除并陰道殘端腹壁懸吊術(shù)，對照組采取陰式子宮切除及前盆腔重建術(shù)，對比兩組手術(shù)情況及術(shù)后患者情況。結(jié)果治療組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間分別為（119.1±35.8）min、（39±20.7）mL、（47.5±1.8）h，對照組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間分別為（96.4± 19.3）min、（63.4±36.8）mL、（120.2±2.8）h，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組患者的局部不適發(fā)生率、拔除尿管后尿頻和術(shù)后并發(fā)癥幾率分別為11.8%、5.3%、0%，對照組患者的局部不適發(fā)生率、拔除尿管后尿頻和術(shù)后并發(fā)癥幾率分別為23.6%、17.6%、5.3%，均較治療組高。結(jié)論腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁懸吊術(shù)對周圍臟器影響更小，臨床效果更好，并發(fā)癥更少，尤其對于年輕、對術(shù)后性生活要求較高及合并卵巢囊腫等需術(shù)中同時處理者等更為適宜。

腹腔鏡；腹壁懸吊術(shù)；臨床效果

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse,POP）是盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷等原因?qū)е屡K器移位，并引起其它臟器位置及功能異常[1]。其中子宮及陰道前壁脫垂較為常見，中至重度的患者需手術(shù)治療。隨著婦產(chǎn)醫(yī)師的不斷探索，目前臨床上可選擇的手術(shù)方式很多，腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網(wǎng)片懸吊術(shù)是其中一種。本研究通過對34例不同程度的子宮及陰道壁脫垂患者，分別采取不同的手術(shù)方式進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2014年1月～2016年12月收治的34例不同程度的子宮及陰道壁脫垂患者，經(jīng)術(shù)前詢問病史、婦科檢查、影像學檢查、宮頸TCT檢查排除其它病變，并將其隨機分為治療組和對照組，各17例，治療組：年齡39～72歲，平均（55.5±16.5）歲；其中11例仍有正常月經(jīng)周期，6例已絕經(jīng)；3例術(shù)中同時切除子宮，其余14例保留子宮；組內(nèi)患者均符合陰道脫垂臨床診斷標準[2]，子宮脫垂程度自Ⅰ～

Ⅱ度重，陰道脫垂程度自Ⅰ～Ⅲ度，均有不同程度自覺癥狀。對照組：年齡55～83歲，平均（69±14）歲；該組患者均已絕經(jīng)；術(shù)中均同時切除子宮；組內(nèi)患者均符合陰道脫垂臨床診斷標準，子宮脫垂程度自Ⅰ～Ⅲ度，陰道脫垂程度自Ⅱ～Ⅲ度，均有不同程度自覺癥狀。

1.2 方法治療組：該組采取腹腔鏡下宮頸腹壁懸吊術(shù)或腹腔鏡下全子宮切除并陰道殘端腹壁懸吊術(shù)。術(shù)前進行常規(guī)備皮、消毒等準備，麻醉方式為全麻，術(shù)前保留導尿。臥位取膀胱截石頭低足高位，在臍部上緣將氣腹針穿入，進行建立CO2人工氣腹（10～13 mmHg），并將腹腔鏡置入其中。在麥氏點及左下腹對應(yīng)點處5 mm套管置入，第三穿刺孔在左中腹，除臍上緣切口取10 mm Trocar外，其余切口均采用5 mm的套管置入，檢查子宮附件形態(tài)后，電凝剪開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸，術(shù)中修剪骨盆底修復(fù)系統(tǒng)（商品名：愛唯她）后，予2/0肌腱線將條形補片中段縫合固定于宮頸前壁，補片兩端沿圓韌帶腹膜后由各自側(cè)下腹部套管針口處拉出，予2/0線關(guān)閉子宮膀胱返折腹膜，檢查無活動性出血后解除氣腹，調(diào)整補片長度后，使陰道頂端距陰道口約10 cm，將補片用2/0肌腱線分別牢固固定于各自側(cè)切口的腹直肌前鞘上，縫合各切口。

對照組：采取陰式子宮切除及前盆腔重建術(shù)，術(shù)中使用骨盆底修復(fù)系統(tǒng)（商品名：愛唯她），手術(shù)步驟按常規(guī)進行。

1.3 觀察指標觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對此組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中、術(shù)后情況對比治療組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔除尿管時間分別為（119.1±35.8）min、（39±20.7）mL、（47.5±1.8）h，對照組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔除尿管時間分別為（96.4±19.3）min、（63.4±36.8）mL、（120.2±2.8），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2.2兩組患者術(shù)后不同并發(fā)癥發(fā)生率對比治療組術(shù)后腹壁切口不適者2例，發(fā)生率11.8%，且癥狀均較輕；拔除尿管后尿頻1例，發(fā)生率5.3%；手術(shù)2 d后無1例發(fā)熱。對照組的會陰部不適發(fā)生率23.6%、拔除尿管后尿頻發(fā)生率17.6%、手術(shù)2 d后發(fā)熱發(fā)生率5.3%。相較之下，腹壁懸吊術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。見表2。

表1 兩組手術(shù)中、術(shù)后情況對比(x±s)Table 1 Compare two groups of surgery,postoperative conditions(x±s)

表2 兩組患者術(shù)后不同并發(fā)癥發(fā)生率、留置尿管率及髂靜脈損傷率比較（n）Table 2 Compared two groups of patients with postoperative complications,the rate of placing a urinary catheter and iliac vein injury rate（n）

3 討論

盆底脫垂的患者常會出現(xiàn)陰道口腫物脫出，陰道分泌物增多，嚴重者可能出現(xiàn)局部黏膜破潰感染等臨床癥狀，極大的影響了患者的生活質(zhì)量[3-4]。診斷難度不大，有條件者可予行會陰三維超聲，可觀察盆底肌及韌帶的情況[5]。

有研究認為盆底脫垂困擾著37%的成年女性[6]。這可能與陰道分娩損傷、營養(yǎng)、激素水平等有關(guān)[7-8],女性患者產(chǎn)后恢復(fù)不佳，隨著年齡的增長，盆底的功能漸下降[9]。對于中重度盆底脫垂患者，手術(shù)仍是治療的主要手段[10],有資料認為，女性80歲前因盆底脫垂手術(shù)治療的有20%[11]。自1996年Jul ian首次報道使用補片治療嚴重的陰道前壁膨出后，婦科醫(yī)師嘗試了多種使用補片懸吊的手術(shù)方式，例如前盆腔重建術(shù)、腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)、宮頸腹壁懸吊術(shù)等。放置補片作為一種有效的提拉修補方式受到了廣大婦科醫(yī)師的歡迎，并越來越多的使用臨床中。

既往比較常見的是經(jīng)陰道子宮切除并前盆腔重建術(shù)，但全子宮切除術(shù)損傷了患者器官的完整性，并改變盆底的支持結(jié)構(gòu)[12]，且網(wǎng)片侵蝕、術(shù)后性交痛等并發(fā)癥影響了該術(shù)式的普及[13-14]。腹壁懸吊術(shù)可以盡可能保留患者的子宮，將宮頸前壁固定于腹壁上，但對于那些患有子宮肌瘤，宮頸癌前病變等需要切除子宮但又合并陰道脫垂的患者，可在切除子宮后，將陰道殘端懸吊于腹壁上，而并不增加網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生機會。但由于對婦科醫(yī)師手術(shù)操作要求較高，相對而言手術(shù)操作時間較長。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的隨訪，腹壁懸吊術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)最多的癥狀是切口不適感，且癥狀較輕。前盆腔重建患者中1人出現(xiàn)陰道壁網(wǎng)片侵蝕外露，據(jù)文獻報道，前盆腔重建術(shù)網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率約2.3%～12.27%，該類患者需要門診長期隨訪，經(jīng)濟及心理負擔較重，且需再次剪除網(wǎng)片的超過50%[15-16]。腹壁懸吊患者術(shù)后隨訪暫未發(fā)現(xiàn)此癥狀。由于前盆腔重建的患者陰道壁內(nèi)為補片，其術(shù)后復(fù)查婦檢時陰道壁更為僵硬，對術(shù)后性生活的恢復(fù)影響較大[17]；而腹壁懸吊術(shù)后患者因其陰道壁幾乎不受補片的影響，故手術(shù)對其術(shù)后性生活影響不大。另外手術(shù)效果方面來講，腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁懸吊術(shù)因其懸吊點位于陰道頂端附近，術(shù)后復(fù)查的病人，其陰道深度更滿意，且隨訪至今無復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁懸吊術(shù)對周圍臟器影響更小，臨床效果更好，并發(fā)癥更少，尤其對于年輕、對術(shù)后性生活要求較高及合并卵巢囊腫等需術(shù)中同時處理者等更為適宜。

[1]何陳云，邵佳，何愛琴.宮頸陰道腹壁筋膜懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂12例臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（19）：159-160.

[2]姬冰瑞，邊愛平，趙倩，等.兩種保留子宮治療子宮脫垂的手術(shù)方式的療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014，23（12）：976-978.

[3]王玉玲，柳曉春，謝慶煌，等.腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療年輕脫垂患者的臨床效果評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：273，277.

[4]Ridgeway BM.Does prolapse=hysterectomy?The role of uterine conservation in women with uterovaginal prolapse[J]．Am J Obstet Gynecol,2015,30(4):641-643.

[5]Wei LX,Mao YY,Zhi M.Ef fect observation of ozone in the t reatment of vulvovaginal candidiasis in pregnancy[J]．China Modern Medicine,2014,45(8):758.

[6]Nagle AS,Barker MA,Kleeman SD,et al.Passive biomechanical proper ties of human cadaveric levator ani muscle at low st rains[J].J Biomech,2014,47(2):583-586.(9):1152-1153.

[8]De Tayrae R,Chauveaud-Lambl ing A,Fernandez D,et al. Qual ity of li fe instruments for women with pelvic orgen prolapse(in French)[J]．JGynecol Obstel Biol Reprod(Paris),2013,32(6):503-507.

[9]劉小春，朱蘭，郎景和.應(yīng)用全盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂臨床分析[J].中國醫(yī)學科學院學報，2011，33（2）：180-184．

[10]Bump RC.The POP-Q system:two decades of progress and debate[J].Int Urogynecol J,2014,25(4):441-443.

[11]Wu JM,Mat thews CA,Conover MM,et al.Li fetime risk of st ress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery[J].Obstet Gynecol,2014,123(6):1160-1166.

[12]萬優(yōu)萍.不可吸收網(wǎng)片重建盆腔器官脫垂盆底：療效與生物相容性評價[J].中國組織工程研究,2015,19(54)：6988-6999.

[13]朱蘭.盆底器官脫垂的盆底重建手術(shù)應(yīng)重視的幾個問題[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（6）：406-408.

[14]劉義彬，張琳，王振海，等.110例盆腔器官脫垂患者術(shù)后生命質(zhì)量及療效評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（10）：772-776.

[15]張坤，韓勁松，朱馥麗，等.經(jīng)陰道網(wǎng)片植入盆底重建術(shù)治療盆腔臟器脫垂術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：669-671.

[16]Detol lenaere RJ,den Boon J,Stckelenburg,et al.Sacrospinous hysteropexy versus vaginal hysterectomy with suspesion of the uterosacral l igaments in women with uterine prolapse stage 2 or higher:mul ticent re randomised non-inferiority trial[J].BMJ,2015,35 (11):37-39.

[17]汪培清.改良全盆底重建手術(shù)治療女性盆腔器官脫垂的療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2014，9（25）：5627-5628.

Clinical study of cervical or vaginal stump ventrosuspension under laparoscope

Ma Xin,Shao Yang,Gao Yu,Chen Li-juan
（Department of Gynaecology and Obstetrics,Zhangjiagang First People's Hospital,Zhangjiagang,Jiangsu,215600,China）

Objective To explore the clinical effect of laparoscopic cervical ventrosuspension or laparoscopic hysterectomy and vaginal ventrosuspension.Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 34 patients with prolapse of uterus and vagina admitted to this hospital.They were divided randomLy into treatment group and control group with 17 in each one.The treatment group adopts laparoscopic cervical ventrosuspension or laparoscopic hysterectomy and vaginal ventrosuspension,while the control group was treated with vaginal hysterectomy and pelvic reconstruction.The indicators of the operation and postoperative conditions were compared between the two groups.Results The time of operation, the amount of bleeding during operation and the time of catheter removal in treatment group were(119.1±35.8)min,(39±20.7)mL,(47.5±1.8)h.The time of operation,the amount of bleeding during operation and the time of catheter removal in control group were(96.4±19.3)min,(63.4±36.8)mL, (120.2±2.8)h.The difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).The rates of local discomfort,the frequency of urination and postoperative complications in treatment group were 11.8%,5.3%,0%.The rates of local discomfort,the frequency of urination and postoperative complications in control group were 23.6%,17.6%,5.3%,and it was higher than the treatment group.Conclusion Laparoscopic cervical ventrosuspension or laparoscopic hysterectomy and vaginal ventrosuspension has less influence on surrounding organs,better clinical effect and less complications,and it is especially suitable for the patients who are young,with high requirement of life after surgery and combined with ovarian cyst that need to be dealed with in the surgery.

Laparoscopy;Abdominal wall suspension;Clinical effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.003

陳麗娟，E-mail：fenfenm@sina.com

doi:10.1016/j.jbiomech.2013,11:033.

[7]Gyhagen M,Milsom I.Prevalence of urinary incontinence(UI)20 years af ter chi ldbirth in a national cohor t study in singketon primiparae af ter vaginal or caesarean delivery-authors reply[J].BJOG,2013,120