IgG4陰性的自身免疫性胰腺炎2例報告并文獻復習

楊見林， 季慧范， 韓 飛， 郭曉林

(吉林大學第一醫院 a. 肝膽胰內科； b. 神經外科， 長春 130021)

IgG4陰性的自身免疫性胰腺炎2例報告并文獻復習

楊見林a， 季慧范a， 韓 飛b， 郭曉林a

(吉林大學第一醫院 a. 肝膽胰內科； b. 神經外科， 長春 130021)

免疫球蛋白G； 胰腺炎； 病例報告

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種炎癥組織中伴IgG4陽性淋巴細胞和漿細胞浸潤，血清IgG4水平升高的自身免疫相關特殊類型慢性胰腺炎，AIP發病率較低，約占慢性胰腺炎的4%～6%，發病率約為0.82/10萬[1]，其特點為胰腺彌漫性腫大，胰管和膽管狹窄，胰腺不同程度的內分泌或外分泌功能異常，伴有血清免疫學指標IgG4陽性，胰腺組織病理學表現為彌漫性纖維化及淋巴細胞、漿細胞浸潤。目前AIP的診斷主要依靠組織學病理、特征影像學表現、其他器官受累、臨床和實驗室檢查等4個方面，IgG4陽性的AIP較易診斷，而IgG4陰性胰腺炎診斷難度較大。本文報道了2例IgG4陰性的AIP的臨床診治并復習相關文獻。

1 臨床資料

病例1：患者女性，44歲，因“皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深2個月余”于2017年3月25日收入吉林大學第一醫院。患者入院前2個月無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，伴有尿色加深，呈濃茶樣，偶有惡心、無嘔吐，無腹脹、腹瀉、腹痛等不適癥狀，至當地醫院就診，經CT檢查后，考慮胰腺癌可能性大。為求進一步診治，到本院肝膽外科就診，經過腹部CT及磁共振增強掃描檢查，診斷為“梗阻性黃疸、胰腺改變(不除外占位)”，予以保肝、降黃等對癥處置，同時行膽囊穿刺引流，患者黃染減輕后出院。出院后2個月患者上述癥狀持續存在，時輕時重。此次入院前6天上述癥狀再次加重入本院肝膽外科，復查腹部磁共振檢查后，考慮IgG4相關性疾病可能性大，遂轉至本科進一步就診。病程中無發熱及寒戰，曾出現皮膚瘙癢，無灰白便，食欲可，納差，近2個月體質量減輕約12.5 kg。既往史：入院前2個月于外院診斷為糖尿病，現應用胰島素治療，血糖控制尚可。查體：皮膚、鞏膜黃染，腹部平坦，可見膽囊穿刺引流管一枚，引流液為黃綠色清亮液體，腹壁未見靜脈曲張，腹軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：RBC 2.97×1012/L，Hb 93 g/L；肝功能：AST 41.6 U/L，ALT 102.2 U/L，GGT 313.2 U/L，ALP 668.0 U/L，ChE 2422 U/L，總蛋白62.5 g/L，Alb 29.4 g/L，γ-Glo 3.5 g/L，TBil 83.1 μmol/L，DBil 46.9 μmol/L，IBil 36.2 μmol/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉45 mm/h，凝血常規、降鈣素原、血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶均大致正常。IgG4、抗核抗體、自身免疫性肝病IgG抗體、免疫五項、抗線粒體M2抗體，核周型抗中性粒細胞胞質抗體均正常。腫瘤標志物：CA 19-9 42.32 U/ml。磁共振肝脾平掃+三期增強掃描提示：(1)肝右葉前下段膽囊旁囊腫；(2)肝左葉外上段、肝右葉前上段近肝門海綿狀血管瘤；(3)胰腺所見，IgG4相關硬化性疾病可能，胰腺病變累及膽總管胰頭段，繼發肝內外膽管擴張；(4)符合膽囊造瘺術后，考慮膽囊炎，膽囊管低位匯入膽總管。PET-CT提示：胰頭飽滿伴代謝增高，待除外占位性病變。肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強提示(圖1)：(1)肝S2段、S5段異常強化影，血管瘤可能性大；(2)肝S6段異常強化，考慮異常灌注；(3)胰腺呈臘腸樣彌漫性腫大，IgG4相關性疾病可能，繼發肝內外膽管擴張；(4)脾大；(5)肝門區、門腔間隙淋巴結略大。入院后初步診斷：梗阻性黃疸、膽囊造瘺術后、低蛋白血癥、2型糖尿病、懷疑AIP、自身免疫性膽管炎。患者梗阻性黃疸診斷明確，結合臨床特點，考慮AIP可能性大。為進一步確診，建議行胰腺細針穿刺活組織檢查，但患者及家屬拒絕。

經全科會診，考慮患者為IgG4陰性AIP可能性大，建議激素試驗性治療。遂予以醋酸潑尼松30 mg，1次/d，口服，同時密切監測血糖。應用激素3 d后患者面黃、目黃減輕，尿色變淺。3 d后復查肝功能：AST、ALT正常，GGT 199.7 U/L，ALP 322.3 U/L，ChE 2813 U/L，TBil 45 μmol/L，DBil 32.4 μmol/L，IBil 12.6 μmol/L，均較前明顯下降，于2017年4月10日復查肝膽脾胰多排CT平掃提示：膽管壁厚程度減輕，胰腺影變小，膽道擴張程度減輕。考慮激素治療有效，進一步支持AIP診斷。患者癥狀改善后出院，出院后建議繼續口服醋酸潑尼松，并對患者進行隨訪。2017年5月8日再次復查，肝功能指標基本接近正常，肝膽脾胰多排CT平掃提示：膽管壁厚程度略減輕，胰腺形態正常(圖2)。

圖1 肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強 激素治療前胰腺呈臘腸樣彌漫性腫大

圖2 肝膽脾胰多排CT平掃激素治療40 d后胰腺形態大小恢復正常

病例2：患者男性，62歲，因“口干1個月，左中腹部疼痛20 d” 于2016年12月29日入本院。患者1個月前無明顯誘因出現口干，入院前20 d患者出現左中上腹持續樣鈍痛，疼痛可放散至腰背部，口服肝胃去痛片，癥狀未見好轉，后就診于當地醫院，行相關檢查提示尿淀粉酶增高，慢性淺表性胃炎。胰腺CT平掃+增強提示“AIP”，具體治療不詳，為求進一步診治遂來本院。既往體健。入院時查體：皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，左中腹部壓痛，無肌緊張。肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規、IgG4、尿淀粉酶未見異常。凝血常規：PT 13.9 s，PTA 73%，纖維蛋白原 4.80 g/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉68 mm/h。抗核抗體陽性(1∶320 )，均質型。免疫五項：IgA 4.32 g/L，γ-Glo 4 g/ L。腫瘤標志物：CA19-9 66.95 U/ml。胰腺CT平掃+增強提示：AIP，肝內膽管擴張，膽囊形態略飽滿，肝臟及右腎囊腫；腹部超聲提示：胰腺增厚，回聲改變，膽汁淤積；胰腺多排CT平掃+二期增強(圖3)：(1)胰腺改變，累及膽總管胰頭段，繼發肝內略膽管擴張；(2)肝內多發囊腫；(3)膽囊炎，腔內密度增高；(4)上腹部多發淋巴結。

患者雖然IgG4陰性，但結合胰腺及膽管影像仍考慮AIP，遂給予激素治療(醋酸潑尼松30 mg，1次/d，口服)及對癥支持治療。1周后，復查CA19-9較前下降，且腹痛癥狀較前好轉，于2017年1月9日出院。繼續口服醋酸潑尼松，2017年2月9日復查肝膽脾胰多排CT平掃提示：肝內膽管、膽總管未見擴張，胰腺形態規整(圖4)。治療效果佳，進一步支持AIP診斷，繼續激素維持量治療，對患者進行隨訪。2017年6月8日再次復查肝膽脾胰多排CT平掃提示：肝內膽管、膽總管未見擴張，胰腺形態正常(圖5)。

2 討論

AIP是較為特殊的慢性胰腺炎，其概念由Yoshida于1995年首先提出[2]，其發病機制尚未明確，可能與免疫因素、細胞凋亡與炎癥、遺傳因素有關。AIP在老年、男性患者中多見，具有較為典型的臨床特點：(1)大多數患者具有輕微的上腹部疼痛或者不適癥狀，但一般情況下無急性胰腺炎表現；(2)大多數患者可見無痛性進行性阻塞性黃疸；(3)γ-Glo升高，血清IgG水平升高，紅細胞血沉速度升高；(4)B超或者CT檢查可見患者胰腺呈彌漫性腫大；(5)經內鏡逆行胰膽管造影可見主胰管呈不規則性狹窄；(6)胰腺的內外分泌功能呈可逆性受損；(7)可繼發糖尿病；(8)胰腺活組織檢查可見小葉纖維化，并伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤；(9)CT檢查較少見到胰腺囊腫及鈣化；(10)對糖皮質激素治療敏感。其按照病理學特點分為Ⅰ型AIP和Ⅱ型AIP。Ⅰ型AIP又稱為淋巴漿細胞增多硬化型胰腺炎，主要病理表現是胰腺組織內廣泛纖維化、閉塞性靜脈炎、IgG4陽性細胞沉積；血清IgG4明顯升高。Ⅱ型AIP又稱為特發性導管中心型胰腺炎，主要病理表現為上皮細胞廣泛炎性細胞浸潤，通常出現胰管的破壞和閉塞，但組織中無或極少IgG4沉積，血清IgG4不高[3-4]。臨床上，Ⅰ型AIP多發生在老年男性，可有涎腺、膽管、肺、腎等其他器官受累的表現，激素治療后容易復發。Ⅱ型AIP發病人群較I型AIP年輕，且無明顯性別差異，但多易累及腸道，以潰瘍性結腸炎為多見，激素治療后多不容易復發。綜合實驗室、影像學檢查及治療后隨訪等資料，結合患者的病例特點，本文2例患者為I型AIP可能性大，第1例中年女性伴膽管受累明顯，第2例老年男性伴口干、涎腺受累可能性大，膽管亦受累。第1例血糖升高，胰腺外分泌部受累，隨訪患者經過激素治療，癥狀及胰腺、膽管形態學均好轉。

圖3 胰腺多排CT平掃+二期增強 激素治療前胰腺彌漫性腫大

圖4 肝膽脾胰多排CT平掃(2017年2月9日) 激素治療2個月后胰腺形態恢復正常

圖5肝膽胰脾多排CT平掃(2017年6月8日) 激素維持量，胰腺形態正常

AIP臨床不常見，且較難與胰腺癌鑒別，以上2例初步診斷均不除外胰腺占位，治療棘手。二者從病理學和影像學上主要鑒別點為[5-6]：(1)AIP雖然表現為局部腫塊性病變，但其實質是胰腺的慢性炎性細胞浸潤，對鄰近的血管等結構較少發生侵襲；而胰頭癌的特點是侵襲性生長，大多會包繞、侵犯周圍血管結構；(2)AIP在影像學上表現為胰腺局部臘腸樣改變，胰腺邊緣呈低密度影，不規則的主胰管擴張，增強掃描延遲期均勻強化，這與胰腺癌常見的影像學表現有較大差異。Moon等[7]提出在疑診AIP而不能完全排除胰腺癌時，可試用激素治療2 周以鑒別。

AIP對糖皮質激素治療敏感，有研究[7-11]發現激素治療可提高AIP緩解率，降低復發率及遠期并發癥發生率，縮短緩解所需時間，更有報道[10]稱激素治療可預防AIP繼發膽管病變，國外既往研究中起始劑量多經驗性給予醋酸潑尼松30～40 mg/d[11]，殷濤等[2]指出AIP病情活動者進行激素治療，口服潑尼松龍30～40 mg/d或按照0.6 mg·kg-1·d-1為起始劑量，治療3周～1個月后，根據臨床癥狀、實驗室檢查和影像學表現綜合評價，如效果好可逐漸減量，每1～2周減少5 mg，再根據臨床表現和實驗室檢查決定采用5 mg/d劑量維持或停藥，停藥指征為：臨床癥狀消失，胰腺CT顯示胰腺形態、密度正常，血清IgG4水平正常，胰外受累臟器病變消失。臨床醫生在實際治療過程中，要注意激素治療的禁忌證，對于老年患者伴有骨質疏松癥、肺結核、腫瘤等激素治療禁忌證時采用激素治療要謹慎，有資料[12]報道，可應用免疫調節劑硫唑嘌呤等治療；治療時應嚴格觀察患者的臨床癥狀、關注患者的血清學水平及影像學檢測結果等，及時調整激素用量，以免造成患者體質量增加、骨質疏松、感染等繼發疾病。

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引證本文：YANG JL, JI HF, HAN F, et al. IgG4 - negative autoimmune pancreatitis: a report of 2 cases and literature review[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1784-1786. (in Chinese) 楊見林, 季慧范, 韓飛, 等. IgG4陰性的自身免疫性胰腺炎2例報告并文獻復習[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1784-1786.

(本文編輯：王 瑩)

IgG4-negativeautoimmunepancreatitis:areportof2casesandliteraturereview

YANGJianlin,JIHuifan,HANFei,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

immunoglobulin G; pancreatitis; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.034

2017-06-20；

：2017-07-03。

楊見林(1991-)，女，主要從事胰腺炎方面的研究。

郭曉林，電子信箱：guoxiaolin0324@126.com。

R576

：B

：1001-5256(2017)09-1784-03