肝硬化合并肝細胞腺瘤1例報告

亓傳旺， 孫 哲

(齊齊哈爾市第一醫院 a.消化科； b.內分泌科， 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

肝硬化合并肝細胞腺瘤1例報告

亓傳旺a， 孫 哲b

(齊齊哈爾市第一醫院 a.消化科； b.內分泌科， 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

肝硬化; 肝細胞腺瘤; 病例報告

1 病例資料

患者女性，30歲，因“體檢發現肝臟占位性病變10 d”于2014年12月26 日收入齊齊哈爾市第一醫院。既往史：發現乙型肝炎半個月，否認吸煙、飲酒史，無特殊用藥史。患者于10 d前體檢時行肝臟增強CT檢查提示肝臟占位性病變，伴腹瀉，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發熱。查體：體溫36.3 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓122/83 mm Hg，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊，肝臟及脾臟未觸及，腸鳴音正常。 輔助檢查：病毒學檢測：HBV DNA 5.00×107/L，HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性；血細胞分析、肝功能正常。肝膽脾增強CT：肝臟SV1段及肝左葉膈面下段見類圓形低密度影，CT值約43 Hu，較大者位于SV1段，凸出于肝外，大小約4.1 cm×4.4 cm，增強后動脈期、靜脈期較大病灶不均勻強化，平衡延遲后密度衰減、邊界尚清晰；肝左葉病灶動脈期、靜脈期強化較明顯，余期顯示不清，腹膜后未見明顯腫大淋巴結。影像診斷：肝多發占位病變，考慮肝右葉病灶惡性可能性大，肝左葉病灶血管瘤可能性大?；颊哂?2月30 日在全麻下行右肝 Ⅵ 段腫物切除、左內葉腫物切除術。術中冰凍病理：符合肝硬化。術后病理：肝左、右側肝細胞略大，可見胞漿含脂肪及糖原，局灶核異型，匯管區炎細胞浸潤，局灶伴纖維化，符合肝細胞再生結節伴肝細胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)(圖1)。

2 討論

HCA是一種少見的肝臟良性腫瘤，發病機制尚未完全闡明，國外文獻[1]報道HCA多見于生育期婦女，其發生與長期口服避孕藥和雌激素類藥物有密切關系，皮質類固醇、 丹那唑、 卡馬西平等藥物導致的廣泛肝損傷和血管擴張可能促使HCA的發生[2]；而中國HCA的發生以男性超重/肥胖患者多見，且女性患者多無服用避孕藥史，基因組微衛星不穩定性檢測發現其發生可能與肝細胞核因子(hepatocyte nuclear factor 1α, HNF)1α(D12S1398)和HIPPO(D6S1064)等代謝通路紊亂有關[3-4]，除肥胖外的某些代謝性疾病如Ⅰ型糖原累積癥、糖尿病以及繼發于肝硬化或其他損傷(如梅毒)所致的代償性肝細胞結節增生均可能引起本病的發生。本病例為女性，否認服用前述藥物史，但患者有乙型肝炎病史，術中冰凍病理提示肝硬化，其HCA的發生可能與乙型肝炎肝硬化有關。

圖1患者術后病理學表現(HE染色，×100) a:肝細胞彌漫脂肪變性; b:肝細胞排列條索狀，肝細胞脂肪變性，缺乏膽管及kupffer細胞

由于HCA 缺乏典型的臨床癥狀及陽性體征，生化檢查指標無特異性，多數病例影像學檢查不典型，其術前診斷率不高，特別是在慢性病毒性肝炎合并高甲胎蛋白血癥的基礎上影像學提示肝占位時易誤診為肝癌。本病例患者術前通過CT檢查誤認為肝右葉病灶惡性及肝左葉病灶血管瘤可能性大。病例中的乙型肝炎“大三陽”及HBV DNA明顯升高給臨床醫生在術前正確診斷出HCA帶來困難。本病CT平掃一般表現為略低密度或等密度類圓形占位性病變，邊界清楚有包膜，瘤內陳舊性出血及壞死區為不規則更低密度影，合并新鮮出血時呈高密度影；CT增強掃描在動脈期即出現明顯強化，而出血壞死區無強化，門靜脈期強化減退，延遲期病灶呈等密度或稍低密度[5]，這與HCA主要由瘤周肝動脈供血及造影劑的排泄較慢有關。如果腫瘤發生明顯脂肪變，則CT平掃及增強掃描均表現為低密度病灶[6]。CT需與局灶性結節性增生(focal nodular hyperplasia, FNH)、高分化肝細胞癌及肝血管瘤相鑒別，這對治療和判斷預后具有重要意義。FNH病灶往往較小, 影像檢查呈均質改變，典型FNH具有特征性星狀瘢痕組織，并且其中央瘢痕增強掃描示延遲期多強化。肝細胞癌CT表現為低密度影, 增強呈“快進快出”表現(即動脈期強化明顯, 門靜脈期和靜脈期呈低密度影), 肝血管瘤CT典型表現為平掃呈低密度, 增強后呈“早出晚歸”表現(即從病灶邊緣強化并向中心充盈, 延遲后呈等或稍高密度影)。

腫瘤切除術后病理檢查是診斷本病的金標準，鏡下表現為：瘤細胞與正常肝細胞相似， 體積略大，不形成腺泡結構，無核分裂象，缺乏膽管及Kupffer細胞。本例患者組織病理學改變與此基本符合。根據HCA的基因型和表型特征將其分為4種病理亞型，分別為HNF1α失活型、β-連環蛋白(β-catenin)激活型、炎癥型、未分類型。其中，HNF1α基因調控脂質代謝和介導肝臟脂肪酸結合蛋白的下調。HNF1α失活使脂肪酸合成增加、脂肪酸轉運受損導致腫瘤內過量堆積脂肪。因此，該型最典型的病理表現是肝腺瘤彌漫性脂肪變性，不伴細胞學的異型性和炎性浸潤，免疫組化特征為缺乏肝臟脂肪酸結合蛋白表達。由于條件限制，本例患者未能獲取到免疫組化結果，但根據術后病理切片中彌漫的脂肪變性，推測屬于HNF1α失活型。劉海平等[7]對36例HCA患者進行了HNF1α、β-catenin和gp130等3個HCA標志性基因的測序，結果發現，全部患者都發生了HNF1α基因突變。突變率明顯高于歐洲報道的35%～40%，這樣的結果提示我國HCA病理亞型可能絕大多數都為HNF1α失活型。

治療上，一般認為直徑≥5 cm者、β-catenin激活型及所有男性患者需要實行手術治療。直徑<5 cm且無癥狀者可定期行AFP及影像學檢查，若AFP升高多提示HCA惡變，如繼續增大則行手術。亦有學者認為，由于本病缺乏典型臨床及影像學表現，術前很難與HCC相鑒別，且HCA有出血及惡變的可能，建議無手術禁忌的患者一經發現立即行手術治療，對彌漫性多發性HCA或巨大HCA，可根據情況行肝移植手術。HCA的預后較為理想，多數患者術后能夠長期無瘤生存。慢性乙型肝炎感染會增加腺瘤癌變的危險性，因此合并慢性乙型肝炎的患者更應提高警惕，在專科醫師指導下治療慢性乙型肝炎。本例患者有乙型肝炎病史，故仍應長期隨診，防止HCC發生。

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引證本文：QI CW, SUN Z. A case of liver cirrhosis with hepatocellular adenoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1780-1781. (in Chinese) 亓傳旺， 孫哲. 肝硬化合并肝細胞腺瘤1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1780-1781.

(本文編輯：王 瑩)

Acaseoflivercirrhosiswithhepatocellularadenoma

QIChuanwang,SUNZhe.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofQiqihar,Qiqihar,Heilongjiang161000,China)

liver cirrhosis; hepatocellular adenoma; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.032

2017-01-21；

：2017-04-27。

亓傳旺(1984-)，男，主要從事胃腸道疾病及慢性肝病研究。

R735.7； R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1780-02