經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術的療效比較

李 琦， 吳海濱

(延安市人民醫院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術的療效比較

李 琦， 吳海濱

(延安市人民醫院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

目的探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術的效果。方法選取2015年1月-2016年12月延安市人民醫院收治的膽囊結石和膽囊息肉患者62例，按住院單雙號分為2組，三孔組(n=32)采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術，單孔組(n=30)采用單孔腹腔鏡膽囊切除術。對比分析2組患者手術時間，術中出血量，腹壁美容度評分，術前和術后1、3 d的視覺模擬量表(VAS)評分，鎮痛藥使用情況，術前和術后24 h肝功能指標ALT、AST、ALP水平，住院費用及隨訪1個月并發癥發生情況。計量資料組內比較采用配對t檢驗，2組間比較采用t檢驗，計數資料2組間比較采用χ2檢驗。結果單孔組患者術后腹壁美容度評分高于三孔組[(4.89±0.10)分 vs (3.15±0.34)分，t=4.910，P=0.039]，術后住院時間短于三孔組[(2.58±0.53) d vs (4.35±0.24) d，t=-5.459，P=0.032]，手術時間長于三孔組[(78.15±4.21) min vs (50.84±5.12) min，t=4.455，P=0.047]，術后1、3 d的VAS評分低于三孔組[(4.72±0.58)分 vs (6.37±0.45)分，t=-7.060，P<0.001；(3.24±0.83)分 vs (5.45±0.94)分，t=-4.644，P<0.001]，術后使用鎮痛藥的比例低于三孔組(20.0% vs 37.5%，χ2=6.768，P=0.009)。2組患者術后24 h的ALT、AST、ALP水平均升高，且單孔組ALT、AST、ALP水平均低于三孔組(P值均<0.001)。隨訪1個月，2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論單孔腹腔鏡膽囊切除術手術創傷小，術后疤痕不明顯，患者痛覺感受輕，對手術皮膚外觀效果較滿意，并且該手術方式不會增加并發癥，對肝功能影響較小。但與三孔腹腔鏡膽囊切除術相比，所需手術時間較長。

膽囊結石病； 息肉； 膽囊切除術， 腹腔鏡； 治療結果

膽囊結石和膽囊息肉均是普外科的常見疾病，發病率較高，一般采取腹腔鏡膽囊切除術進行治療[1]。腹腔鏡膽囊切除術自1987年問世以來，在臨床外科治療中已累積了大量的手術經驗，而且也由三孔法逐漸過渡到單孔[2]。術后手術切口部位無疤痕不僅是患者的追求，也是當前腹壁無痕手術的研究熱點[3]。與三孔法手術相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術最突出的特點即微創與美觀[4]。筆者對單孔與傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術的療效及安全性進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月-2016年12月本院收治的膽囊結石和膽囊息肉患者。按入院單雙號將患者分為2組，單號為三孔組，給予傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術；雙號為單孔組，給予單孔腹腔鏡膽囊切除術。納入標準：(1)術前均經B超、CT檢查確診；(2)經本院倫理委員會批準，患者知情并同意開展研究。排除：心血管疾病、肝腎功能不全、上腹部手術史、自身免疫性疾病患者。

1.2 手術器械及方法

1.2.1 手術器械 30°電子腹腔鏡、10 mm Trocar、5 mm Trocar、5 mm無損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm電凝鉤、5 mm超聲刀、5 mm 剪刀、5 mm 鈦夾。

1.2.2 手術方法 術前準備及麻醉與常規腹腔鏡膽囊切除術相同。(1)單孔組：患者氣管插管全麻，仰臥分腿位，術者站于患者左側，助手站于右側，經臍上緣做20～22 mm弧形切口，逐層切開皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜逐層進腹，于切口下緣中央氣孔直接插入1.0 cm Trocar觀察腹腔情況，于第一個Trocar左上側插入5 mm Trocar，右上側插入5 mm Trocar，呈倒“品”字形，皮下3個孔道不互通，利用腹直肌和腹直肌鞘防漏氣。左側5 mm作為主操作孔，右側5 mm作為副操作孔，10 mm作為觀察孔。置入腹腔鏡，通過5 mm Trocar放入超聲刀和剪刀。用抓鉗提起哈氏袋使膽囊三角露出。超聲刀切開膽囊三角前漿膜，抓鉗分離出膽囊管，鈦鉗結扎膽囊管并將其剪斷，近端留2枚鈦夾，解剖出膽囊動脈，上鈦夾后電凝鉤離斷。沿膽囊床剝離膽囊，沖洗創面后徹底止血，沖洗液洗凈，拔除Trocar，檢查切口無出血后，常規縫合腹膜與皮下組織。(2)三孔組：分別經臍下緣、劍突下與右鎖骨中線肋緣下切口穿刺，置入腹腔鏡、牽引器與電鉤等，其余操作步驟與單孔組相同。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：觀察并記錄2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用。腹壁美容度評分采用自主設計的調查問卷，用于術后患者對于腹壁手術效果的滿意度評分，非常不滿意計1分，不滿意計2分，一般計3分，滿意計4分，非常滿意計5分；(2)采用視覺模擬量表(VAS)評分對術前，術后1、3 d的痛覺感受進行評分，分值越低，痛覺感受越輕；記錄兩組患者術后鎮痛藥物的使用情況；(3)采用全自動生化分析儀對患者術前、術后24 h的ALT、AST、ALP水平進行檢測；(4)術后隨訪1個月，觀察2組患者是否有皮下氣腫、腹壁血腫、切口感染等并發癥發生。

2 結果

2.1 一般資料 共納入膽囊結石和膽囊息肉患者62例，其中三孔組32例，男21例，女11例，平均年齡(52.3±8.5) 歲，膽囊結石26例，膽囊息肉6例；單孔組30例，男18例，女12例，平均年齡(53.6±9.8)歲，膽囊結石25例，膽囊息肉5例。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 手術情況比較 單孔組患者手術時間長于三孔組，術后患者腹壁美容度評分高于三孔組，術后住院時間短于三孔組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。2組患者手術均獲得成功，無1例中轉。

2.3 痛覺感受和鎮痛藥使用情況比較 術后 1、3 d，單孔組患者VAS評分明顯低于三孔組，術后使用鎮痛藥的比例亦低于三孔組(P值均<0.05)(表2)。

表1 2組患者手術指標比較

表2 2組患者VAS評分及鎮痛藥使用情況比較

2.4 肝功能指標比較 2組患者術后24 h的ALT、AST、ALP水平均升高，且單孔組的ALT、AST、ALP水平均明顯低于三孔組(t值分別為36.30、23.00、13.90，P值均<0.001)(表3)。

表3 2組患者肝功能指標比較

注：與單孔組術后24 h相比，1)P<0.001

2.5 術后并發癥情況 隨訪1個月，單孔組出現1例皮下氣腫，1例腹壁血腫，并發癥發生率為6.7%；三孔組出現1例切口感染，1例皮下氣腫，1例腹壁血腫，并發癥發生率為9.4%。2組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術具有切口小、創傷小和術后恢復快等優點，是治療膽囊良性病變的常用術式[5-7]。現今社會，人們尤其是女性對皮膚外觀的要求日益增高，術后無瘢痕或瘢痕極小是患者和醫師共同追求的目標[8]。隨著腹腔鏡器械和操作技術的逐漸發展，腹腔鏡膽囊切除術也從原來的三孔發展為單孔，更符合微創手術的理念[9]。單孔腹腔鏡手術是在傳統腹腔鏡手術基礎之上發展而來，由于其更加微創并具有美容的優勢，故已被廣泛應用[10-12]。

本研究結果顯示，單孔組患者術后腹壁美容度評分高于三孔組，術后住院時間短于三孔組(P值均<0.05)，2組術中出血量和住院費用差異無統計學意義，單孔組手術操作時間長于三孔組(P<0.05)，2組患者手術均獲得成功，無中轉。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術因手術創口小，并且能利用臍部天然凹陷隱藏切口瘢痕，故腹壁美容度評分較高。手術切口的大小與患者住院時間呈正相關，切口越小，患者出院時間越早。腹腔鏡手術所需儀器設備費用高昂，二者在住院費用方面相比，無明顯區別。值得注意的是，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術所需手術時間較長，這與單孔腹腔鏡手術在臨床推廣不久，手術經驗積累不足有關。而傳統三孔法腹腔鏡手術經過多年臨床實踐，充分避免了單孔腹腔鏡膽囊切除術在視野及操作三角方面存在的問題，故其所需手術時間較短。

單孔腹腔鏡手術只有1個手術切口，無劍突下及右側肋緣切口，避免了術中損傷表皮神經及腹壁神經。故單孔腹腔鏡手術后可無需鎮痛藥止痛，隨著創口愈合，痛覺感受顯著下降。本研究結果證實，術后1、3 d單孔組患者VAS評分明顯低于三孔組，術后使用鎮痛藥的比例低于三孔組(P值均<0.05)。

術后24 h 2組患者ALT、AST、ALP水平均增高，且單孔組ALT、AST、ALP水平低于三孔組(P值均<0.001)，說明單孔腹腔鏡膽囊切除術對肝功能影響較小。進一步研究發現，隨訪1個月，2組均有少數并發癥發生，并發癥發生率比較無明顯差別，但三孔組有1例切口感染，這提示單孔腹腔鏡手術術后切口感染風險較低。

綜上所述，單孔腹腔鏡膽囊切除術手術創傷小，術后疤痕不明顯，患者痛覺感受輕，對手術皮膚外觀效果較滿意，并且該手術方式不會增加并發癥，對肝功能影響較小。但與三孔腹腔鏡膽囊切除術相比，所需手術時間較長。

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引證本文：LI Q, WU HB. Clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy versus conventional three-trocar laparoscopic cholecystectomy with three holes: a comparative analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1758-1761. (in Chinese) 李琦， 吳海濱. 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統三孔法腹腔鏡膽囊切除術的療效比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1758-1761.

(本文編輯：葛 俊)

Clinicaleffectoftransumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomyversusconventionalthree-trocarlaparoscopiccholecystectomywiththreeholes:acomparativeanalysis

LIQi,WUHaibin.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,Yan′anPeople′sHospital,Yan′an,Shaanxi716000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy versus conventional three-trocar conventional laparoscopic cholecystectomy.MethodsA total of 62 patients with gallstones or gallbladder polyps who were admitted to Yan′an People′s Hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled, and according to the admission number, these patients were divided into three-trocar group with 32 patients treated with laparoscopic cholecystectomy with three holes and single-port group with 30 patients treated with single-port laparoscopic cholecystectomy. The two groups were compared in terms of time of operation, intraoperative blood loss, abdominal wall beauty score, Visual Analogue Scale (VAS) score before surgery and at 1 and 3 days after surgery, application of analgesics, levels of liver function parameters alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and alkaline phosphatase (ALP) before surgery and at 24 hours after surgery, hospital costs, and complications during the 1-month follow-up. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the matchedt-test was used for comparison before and after treatment. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsCompared with the three-trocar group, the single-port group had a significantly higher abdominal wall beauty score after treatment (4.89±0.10 vs 3.15±0.34,t=4.910,P=0.039), a significantly shorter length of postoperative hospital stay (2.58±0.53 d vs 4.35±0.24 d,t=-5.459,P=0.032), a significantly longer time of operation (78.15±4.21 min vs 50.84±5.12 min,t=4.455,P=0.047), a significantly lower VAS score at 1 and 3 days after surgery (at 1 day after surgery: 4.72±0.58 vs 6.37±0.45,t=-7.060,P<0.001; at 3 days after surgery: 3.24±0.83 vs 5.45±0.94,t=-4.644,P<0.001), and a significantly lower proportion of patients who used analgesics (20.0% vs 37.5%,χ2=6.768,P=0.009). Both groups had significant increases in the levels of ALT, AST, and ALP after surgery, and the single-port group had significantly lower levels than the three-trocar group (allP<0.001). During the 1-month follow-up, there was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (P>0.05).ConclusionTransumbilical sing-port laparoscopic cholecystectomy has small surgical trauma and invisible scars after surgery. Patients feel little pain and are satisfied with the appearance of skin at the surgical site. This surgical procedure does not increase complications and has little influence on liver function. It needs a longer time of operation compared with three-trocar laparoscopic cholecystectomy.

cholecystolithiasis; polyps; cholecystectomy, laparoscopic; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.026

2017-03-10；

2017-03-29。

李琦(1975-)，男，副主任醫師，主要從事肝膽外科研究。

R657.4

：A

：1001-5256(2017)09-1758-04