洼田飲水試驗在122例頭頸部患者中的評估性應用

張小林，袁海娟*

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

洼田飲水試驗在122例頭頸部患者中的評估性應用

張小林，袁海娟*

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

目的 總結洼田飲水試驗在頭頸部患者中應用體會。方法 選取2016年5～11月就診于耳鼻咽喉科、口腔科可能存在不同程度吞咽功能障礙的經口進食患者80例，鼻飼患者42例，共122例，均進行洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，并將結果用作臨床飲食指導。結果 16例患者飲食由流質改為軟食，22例由流質改為半流質，24例喉癌患者術后拔除胃管時間平均提前了1.26天，18例口腔惡性腫瘤患者術后拔除胃管時間平均提前了1.12天。結論 在護理過程中適時的行吞咽功能評估，可使臨床進行正確的飲食指導，避免過度醫療及患者不遵醫囑私自進食事件的發生。

頭頸部患者；洼田飲水試驗；吞咽功能評估；飲食指導

吞咽障礙是由于各種原因導致人體不能將食物安全、有效的運送到胃內。引起吞咽障礙的常見原因包括：腦血管疾病、頭頸部外傷、腫瘤、手術及神經系統疾病等[1]。吞咽障礙按照發生部位可分為口咽障礙和食管吞咽障礙，耳鼻咽喉科及口腔科患者引起的吞咽障礙多為食管前性[2]。在臨床工作中卒中后出現的吞咽障礙已引起高度重視，而醫務人員對頭頸部患者引起的不同程度的吞咽障礙重視程度不一，我病區2016年3月曾發生1例患者在行“等離子下咽部腫物切除術”的第2天因私自進食包子致呼吸、心跳驟停，經一系列急救措施后復蘇成功。在進行根因分析中發現，患者進食包子是因為術后未曾覺得咽喉部有不適癥狀，進食流質食物覺得有饑餓感，導致其私自進食其他食物。類似于這樣的患者到底該選擇哪種進食方式或飲食種類，臨床上無相關研究。筆者在參閱了相關文獻報道后，將洼田飲水試驗運用到頭頸部患者進行動態評估，判斷患者有無吞咽功能障礙并指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5～11月就診于耳鼻咽喉科、口腔科可能存在不同程度吞咽功能障礙的經口進食患者80例，鼻飼患者42例，共122例。其中男69例，女53例；年齡13～81歲；疾病類型：急性會厭炎26例，急性扁桃體炎7例，扁桃體周圍膿腫16例，頜面部間隙感染16例，頭面部外傷15例，上述患者在改良前遵醫囑均予流質飲食。喉癌24例，口腔惡性腫瘤18例，術后均給予鼻飼流質。

1.2 評估方法

1.2.1 頭頸部患者入院時確定可能存在吞咽功能障礙的高危人群。

1.2.2 患者入院后1 h內，術后鼻飼患者準備拔除鼻飼管前1天行洼田飲水試驗。

1.2.3 流程如下：（1）責任護士向患者解釋吞咽功能評估的目的、步驟；（2）備30 mL清水，患者取坐位或半坐位；（3）指導患者口含清水；（4）囑患者吞咽，同時記錄所需時間及嗆咳情況；（5）異常及時匯報醫生，進行護理記錄并給予飲食指導。

1.2.4 吞咽功能分級：Ⅰ級：5 s內順利將水一次性咽下，無嗆咳，進軟食；Ⅱ級：5 s內分2次以上將水咽下，無嗆咳，進半流質飲食；Ⅲ級：能將水一次性咽下，有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上將水咽下，有嗆咳，Ⅲ、Ⅳ級進流質食物；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水完全咽下，禁食或鼻飼流質。正常：Ⅰ級，5 s內；可疑：Ⅰ級，5 s以上或Ⅱ級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

2 結 果（見表1、表2）

表1 患者吞咽功能評估后實際進食種類情況（n=80）

表2 頭頸部惡性腫瘤患者改良前后留置胃管時間對比

3 討 論

3.1 吞咽功能是人類的基本行為之一，有效而安全的吞咽能使人產生巨大的愉悅感。對于可能存在不同程度吞咽功能障礙的頭頸部患者，除流質外是否還可進其他種類的飲食，臨床上無明確的文獻報道。為減少嗆咳、誤吸、甚至窒息等安全隱患，上述患者就診時，改良前醫生會在整個住院期間一直給予流質飲食的醫囑，更有甚者直接禁食，通過補液提供能量，存在醫療過度的現象。而長期進流質食物患者存在不容易有飽腹感，營養結構不科學，進食的快感缺失，食欲下降進而影響疾病的愈合等缺點。甚至出現患者因流質食物不能滿足其生理、心理的需要，不遵從醫囑盲目進食導致不良事件的發生。

3.2 通過護理人員吞咽功能的評定，有16例患者改軟食，22例改為半流質，不僅增加了營養供給，為疾病的恢復提供了保證，同時滿足了患者的進食需求，減少了不必要的輸液，降低了醫療費用，且進食后無誤咽、嗆咳增加等情況。另外38例患者僅僅是第一次評估后飲食由流質改為其他種類，在治療中隨著疾病的好轉，吞咽功能的改善，部分患者的飲食甚至發生第二、第三次的變化，這一部分數據尚未統計。

3.3 頭面部惡性腫瘤患者術后留置胃管的時間到底多長為宜，目前尚無特定的量化標準。醫生往往是依據切口的愈合、有無咽瘺、個人臨床經驗、傳統認知或臨床路徑的醫囑組套給患者下達飲食醫囑，患者經常是在出院前1天才拔除胃管。而長期鼻飼流質可導致患者吞咽、咀嚼系統的萎縮，由于胃管的壓迫可引起鼻腔粘膜的損傷、食管及胃粘膜出血、食管返流及呃逆等不良反應[3-4]。通過護理人員吞咽功能的評定，24例喉癌患者術后拔除胃管時間較2015年平均提前了1.23天；11例口腔惡性腫瘤患者拔除胃管時間較2015年平均提前了1.12天，減輕了患者長期留置胃管帶來的不適反應。

3.4 腦卒中患者出現吞咽困難或障礙往往是由于損傷了腦干或雙側皮質延髓束所致[5]。以往洼田飲水試驗更多的運用于腦卒中患者。除此之外，喉肌電圖用于判斷喉內肌的病變性質、程度，環甲肌肌電圖檢查有助于隱性誤吸的判斷[6-7]。疼痛、炎性水腫所導致的吞咽功能不協調是產生吞咽障礙的原因。而頭頸部患者的吞咽障礙多數是由于疼痛抑制皮質中樞而產生功能性吞咽障礙，是暫時的。洼田飲水試驗操作簡單易行，雖然無法判斷吞咽障礙的部位及性質，但對判斷患者有無吞咽功能障礙具有很高的靈敏度，且患者容易接受。

3.5 在運用中，也應注意就診時患者已經存在明顯的吞咽困難或疼痛，或患者為年幼兒童或神志不清者，則不應強行進行飲水試驗，以免人為的產生誤吸等不良事件。隨著病因治療的進展，口咽部急性炎癥患者的疼痛及吞咽困難的程度會逐步減輕，此類患者即使飲水試驗評分在Ⅱ級以上，仍應指導患者進食時注意力應集中，細嚼慢咽，期使吞咽反射協調進行，避免進食嗆咳。惡性腫瘤患者拔除胃管時機的選擇，應該在充分考慮切口是否已愈合，有無并發癥的基礎上參考吞咽功能評估的結果進行判斷,拔除胃管后進食種類的選擇也應充分考慮疾病的特點及手術方式。

4 結 語

吞咽功能是多個層次和水平相互調節的一種復雜的生理活動，任何一個層次或者水平的損傷都可能造成整個調節網絡的破壞，從而造成吞咽困難[8]。護理人員在護理頭頸部患者時，不僅在入院時進行吞咽評估，在護理的全程中更應該適時的進行動態評估，并將評估的結果指導于臨床，給予患者適宜的飲食種類，可有效避免過度醫療及患者不遵醫囑自行進食的事件發生。

[1] 王 劍,李五一,張竹花,等.吞咽障礙的臨床評估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(11):889-893.

[2] 黃選兆,汪吉寶,孔維維,等.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:369-372.

[3] 楊錦媚,潘惠珍,李桂萍,等.腦卒中吞咽障礙的康復護理現狀[J].中華護理雜志,2005,40(6):464-465.

[4] 魏 娜,劉 芳.運用兩種方法評估腦卒中患者鼻胃管拔除時機[J].中華現代護理雜志,2012,18(15):1840.

[5] Gordon C, Hewer RL, Wate DT. Dysphagia in acute stoke[J]. J Bri Med,1987,295(1):411-414.

[6] 謝華順,馬鞭蓉,樊東升,等.喉肌電圖評估肌萎縮側索硬化癥患者吞咽功能的初步研究[J].聽力學及言語疾病雜志,2014,22(5):485-487.

[7] 肖靈群,薛晶晶,燕鐵斌,等.腦卒中后吞咽障礙患者頦下肌群的表面肌電信號特征分析[J].中華醫學雜志,2013,93(23):1801-1805.

[8] 張 婧.卒中損傷部位與吞咽困難的關系[J].中國卒中雜志,2007,2(3):214-218.

本文編輯：張 鈺

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.26.173.02

袁海娟，E-mail：sbyyyhj@163.com