Harris-Benedict公式在老年嚴重膿毒癥患者營養支持治療中的指導價值

黃 浩 陳湘平 李程錦 林立偉 張金炎

(福建省立醫院北院福建省老年醫院重癥醫學科，福建 福州 350000)

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Harris-Benedict公式在老年嚴重膿毒癥患者營養支持治療中的指導價值

黃 浩 陳湘平 李程錦 林立偉 張金炎

(福建省立醫院北院福建省老年醫院重癥醫學科，福建 福州 350000)

目的探討Harris-Benedict(H-B)公式在老年嚴重膿毒癥患者營養支持治療中的指導價值。方法老年嚴重膿毒癥患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組采用常規腸內營養支持方案，觀察組采用H-B公式指導腸內營養治療，治療14 d，比較兩組臨床療效和并發癥。結果治療14 d，對照組血清前白蛋白、免疫球蛋白(Ig)M水平顯著高于觀察組(P<0.05)；兩組淋巴細胞計數、急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分、IgA、IgG水平無顯著差異(P>0.05)；觀察組胃潴留、血糖控制差并發癥顯著高于對照組(P<0.05)；兩組肌酐、γ谷氨酰轉肽酶、高甘油三酯無顯著差異(P>0.05)。結論Harris-Benedict公式在指導老年嚴重膿毒癥患者營養支持上，并不優于常規營養支持方法。

Harris-Benedict公式；膿毒癥；腸內營養支持

老年患者自身免疫力相對較低，多伴有其他基礎疾病，導致患者感染后容易演變為嚴重膿毒癥〔1〕。老年嚴重膿毒癥患者在積極抗感染治療過程中，加強患者營養支持對提高臨床療效，降低死亡率具有重要意義。腸內營養支持是臨床上老年嚴重膿毒癥患者中常用的營養支持方法，該方法能維持腸道黏膜的完整性和屏障功能，減少氧化應激和調節全身免疫功能，促進患者康復〔2〕。本研究探討基礎能量消耗計算公式在老年嚴重膿毒癥患者營養支持治療中的指導效果及價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2016年6月醫院診治的老年嚴重膿毒癥患者60例，根據隨機數字表分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男19例，女11例，年齡(74.4±5.23)歲，糖尿病5例，體重指數(BMI)(23.5±2.81)kg/m2，病程(起病到入ICU時長)(3.6±1.01)d；對照組男21例，女9例，年齡(76.0±4.46)歲，糖尿病7例，BMI(22.7±3.67)kg/m2，病程(4.0±0.92)d。納入標準：①符合2014年中國嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療指南診斷標準〔3〕；②急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分18～25分；③24～48 h內開始鼻飼〔3〕。排除標準：①合并甲狀腺疾病、結締組織疾病及惡性腫瘤；②Ⅱ級及以上胃腸道功能紊亂〔4〕；③治療效果差，病情惡化；④使用機械通氣及鎮靜肌松藥；⑤嚴重心、肝、腎功能衰竭者。本次臨床診斷試驗均經患者、家屬同意，試驗通過醫院倫理會批準。兩組一般資料差異無統計學意義。

1.2方法 兩組均給予抗感染、化痰、維持水、電解質平衡、伊托必利促進胃腸動力及抗休克等治療，待患者血流動力學平穩即開始腸內營養支持治療，均通過鼻胃管滴注短肽型腸內營養劑百普力治療5 d后改能全力再治療9 d。均將鼻飼總量平均到24 h滴注泵持續滴注，間隔4 h回抽一次胃內容物，胃內容物多于200 ml加用胃復安肌肉注射；間隔2 h測一次末梢血糖，使用胰島素盡量控制末梢血糖7.8～10 mmol/L；治療前及治療14 d時均檢測血常規、肝腎功能、前白蛋白(Ig)、免疫球蛋白(Ig)、甘油三酯及總膽固醇。對照組采用常用的腸內營養支持治療方法：第1周25 kCal·kg-1·d-1，第2周增加到40 kCal·kg-1·d-1，若(BMI)16～25 kg/m2應用實際體重，BMI>25 kg/m2應用理想體重，BMI<16 kg/m2前7～10 d應用實際體重，之后為理想體重計算每日總能量〔5〕。第1天提供所需能量的50.0%，無胃潴留，胃潴留：單次胃內殘留物回抽超過200 ml；血糖控制差：每2 h監測一次血糖，1 d內3次以上末梢血糖大于11.1 mmol/L。第2天給予全量，直到治療結束。觀察組聯合基礎能量消耗公式制定腸內營養劑量支持治療方法：根據Harris-Benedict(H-B)基礎能量消耗公式計算，基礎能量消耗(BEE)(男)=66.473 0+(13.751 6×W)+(5.003 3×H)-(6.755 0×A)；BEE(女)=655.095 5+(9.563 4×W)+(1.849 6×H)-(4.675 6×A)，其中W為實際體重(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(歲)；并乘以應激系數，嚴重膿毒癥應激系數為1.6〔6〕。根據計算結果，第1天提供所需能量的50.0%，無胃潴留，第2天給予全量，直到治療結束。

1.3觀察指標 (1)兩組平均每日每公斤熱卡比較；(2)觀察兩組治療前、14 d的淋巴細胞計數和血清前白蛋白水平；(3)比較兩組營養支持治療前、14 d的IgA、IgG及IgM水平；(4)比較兩組治療后高血脂、高血糖、胃潴留及肝腎損害并發癥情況。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組平均每日每公斤熱卡比較 觀察組治療前〔(32.6±3.02)kCal·kg-1·d-1〕與對照組〔(28.7±3.49)kCal·kg-1·d-1〕比較有統計學差異(t=4.629，P<0.001；前7 d〔(31.9±2.69)kcal·kg-1·d-1高于對照組〔(23.4±1.04)kCal/kg-1·d-1，t=16.141，P<0.001〕；后7 d〔(33.1±2.31)kCal·kg-1·d-1〕低于對照組〔(39.9±0.54)kCal·kg-1·d-1，t=15.701，P<0.001〕。

2.2兩組治療前、14 d淋巴細胞計數、血清前白蛋白水平比較 兩組治療前APACHEⅡ評分、淋巴細胞計數、血清前白蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療14 d APACHEⅡ評分及淋巴細胞計數兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但血清前白蛋白水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組營養支持治療前后Ig水平比較 兩組治療前IgA、IgG及IgM水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療14 d兩組IgA、IgG水平差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組IgM水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后淋巴細胞計數、血清前白蛋白水平比較(±s,n=30)

與治療前比較：1)P<0.001；下表同

表2 兩組營養支持治療前后Ig水平比較(g/L，±s,n=30)

2.4兩組治療后并發癥比較 觀察組治療14 d胃潴留(12例)和血糖控制差(17例)并發癥明顯多于對照組(5例，9例，χ2=4.022,4.344;P=0.044,0.037)，高甘油三酯(6例)較對照組(5例)差異無統計學意義(χ2=0.111,P=0.739)。兩組治療前肌酐及γ谷氨酰轉肽酶(GGT)水平無顯著差異(P>0.05)，治療14 d均顯著改善(P<0.05)，但兩組比較均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

3 討 論

老年患者病情危重時基礎代謝率幾乎和年輕人一樣〔7〕。膿毒癥患者機體處于應激狀態，機體能量消耗也明顯增加，造成蛋白質分解進一步加強，從而患者出現負氮平衡和低蛋白血癥〔8〕。研究顯示，在膿毒癥第1周所需能量消耗平均(25±5)kCal·kg-1·d-1，第2周明顯增加達(47±6)kCal·kg-1·d-1〔9〕。嚴重膿毒癥在病情嚴重階段，如多器官功能障礙和感染性休克，代謝水平是相對降低的〔5〕。嚴重膿毒癥患者早期微循環障礙，組織細胞存在缺血缺氧，對能量利用差，能量消耗不多；而且胃腸道微循環障礙嚴重，加用過多能量可能加重胃腸道負擔，增加不良反應，可采取允許性低熱卡；最好選擇短肽型腸內營養液利于蛋白質吸收〔3，5，9〕。隨著患者微循環障礙改善，細胞缺血缺氧改善，細胞線粒體功能及胃腸功能好轉，此時仍存在應激狀態，能量需求及利用增加，需積極補充能量；且胃腸功能也改善，可由短肽型營養液轉為整蛋白型營養液〔5,8〕。

H-B公式較早應用于臨床，然而該公式是由相對健康人群推導而出，應用H-B公式來評估重癥病人的能量消耗，往往會過低評估〔10〕。H-B公式在無校準系數的情況與測量能量消耗結果存在250～900 kCal偏差〔11〕，所以重癥患者需乘以應激系數〔7,13〕。APACHEⅡ評分可以代表患者病情嚴重程度〔12〕。膽汁淤積主要表現GGT和堿性磷酸酶升高〔6〕。本研究提示，H-B公式與應激系數的乘積在老年嚴重膿毒癥患者營養支持上，并不優于常規營養支持方法。

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〔2017-05-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

黃 浩(1977-)，男，主治醫師，主要從事老年重癥營養研究。

R6

A

1005-9202(2017)16-4051-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.065