依托咪酯對老年外科手術患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎癥狀態的影響

柴 林 甘建輝 鄭智文 劉智慧

(唐山市人民醫院麻醉科，河北 唐山 063000)

依托咪酯對老年外科手術患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎癥狀態的影響

柴 林 甘建輝 鄭智文 劉智慧1

(唐山市人民醫院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的探討依托咪酯對老年外科手術患者免疫指標CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎癥狀態的影響。方法全身麻醉(全麻)老年手術患者125例隨機單盲法分為觀察組63例給予依托咪酯麻醉，對照組62例給予丙泊酚麻醉，觀察兩組手術一般情況，入室(T0)、誘導后(T1)、手術開始后10 min(T2)、術畢(T3)、術后24 h(T4)時免疫指標(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)及炎癥指標腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10水平變化。結果兩組手術一般資料無統計學差異(P>0.05)，兩組T0各項免疫指標差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T3免疫指標CD3+、CD4+均顯著高于對照組(P<0.05)，T1、T2、T3免疫指標CD3+、CD4+、CD8+均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組T0各項炎癥指標差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3各項炎癥指標均顯著高于T0(P<0.05)，T4炎癥指標IL-6、IL-8、IL-10顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3各項炎癥指標均顯著高于對照組(P<0.05)，T1炎癥指標IL-6、IL-8顯著高于對照組(P<0.05)，T4炎癥指標IL-8顯著高于對照組(P<0.05)，T4炎癥指標IL-6、IL-8、IL-10顯著高于同組T0(P<0.05)。結論依托咪酯對老年外科手術患者免疫功能影響較小，對炎癥狀態表現為抗炎狀態。

依托咪酯；免疫指標；炎癥指標

老年人易發生骨折、胃腸疾病等需手術治療。老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，且神經反射能力及免疫功能低下，手術創傷可增加局部應激炎癥反應，故老年手術患者對麻醉要求增高，應在麻醉鎮痛效果滿意的前提下，降低對免疫功能損害，改善應激炎癥反應，減少并發癥發生〔1,2〕。依托咪酯是非巴比妥類麻醉藥物，具有起效迅速、麻醉鎮痛效果好、安全系數高、對呼吸及循環系統影響輕微等優點〔3,4〕。依托咪酯對腎上腺皮質功能具有抑制作用。腎上腺皮質對機體炎性因子具有調控作用，抑制腎上腺皮質功能可使抗炎因子基因轉錄和合成受限，致炎因子基因轉錄及合成增強，影響術后愈合速度，降低患者免疫功能，增加術后感染概率〔5〕。研究顯示〔6〕，依托咪酯對感染性休克患者免疫功能具有改善作用，抑制機體不良應激反應。本文觀察依托咪酯對老年手術患者免疫、炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月至2016年5月我院行全麻手術治療患者125例，納入標準：①年齡≥65歲；②需行全麻外科手術患者；③美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①嚴重肝腎功能及代謝功能異常；②呼吸抑制及心臟手術患者；③對本次研究藥物過敏；④不能配合麻醉或精神障礙性疾病患者；⑤長期大劑量使用鎮痛、抗抑郁藥物及腎上腺皮質功能異常患者；⑥中樞神經系統疾病患者。術前均簽訂知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準。隨機盲區法分為觀察組63例，男38例，女25例，年齡65～80歲，平均(68.58±5.37)歲，身高(162.64±4.81)cm，體重(64.73±8.46)kg，平均動脈壓(MAP)(91.55±9.34)mmHg，動脈血氧分壓(SpO2)(95.87±9.46)%，其中腹部手術16例，骨科手術47例；對照組62例，男43例，女19例，年齡65～79歲，平均(67.49±6.43)歲，身高(163.25±4.27)cm，體重(63.86±7.85)kg，MAP(92.61±10.13)mmHg，SpO2(95.64±10.08)%，其中腹部手術19例，骨科手術43例。兩組年齡、性別、MAP等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術前常規給予禁食禁飲，入室后均給予心電監護，靜脈通路建立，靜脈給予舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察組給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，對照組給予丙泊酚1～2 mg/kg行麻醉誘導。觀察組術中以依托咪酯0.6～1.2 mg·kg-1·h-1，對照組以丙泊酚4～8 mg麻醉維持。麻醉成功后給予氣管插管，行間歇正壓通氣，保持呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1∶2，二氧化碳分壓35 mmHg左右。術畢患者自然清醒后拔管。術中詳細檢測患者血壓、心率等生命體征、尿量等變化，并據患者術中變化給予抗休克、補液、擴溶等治療，以防休克、肺水腫等并發癥發生。

1.3觀察指標 記錄兩組手術一般情況，包括：麻醉時間、手術時間、術中出血量、呼吸恢復時間、可喚醒時間及術畢至拔管時間，于入室(T0)、誘導后(T1)、手術開始后10 min(T2)、術畢(T3)、術后24 h(T4)抽取外周靜脈血5 ml送檢。以流式細胞儀行細胞免疫學檢測，包括：CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+比值。同時以酶聯免疫吸附(ELISA)法測定腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10水平。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術指標對比 兩組麻醉時間、手術時間、術中出血量、呼吸恢復時間、可喚醒時間及術畢拔管時間差異均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組麻醉前及麻醉后不同時間點免疫指標比較 兩組T0各項免疫指標差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T1、T2各項免疫指標均低于T0同指標(P<0.05)，T1、T2、T3免疫指標CD3+、CD4+、CD8+均顯著高于對照組(P<0.05)，對照組T1、T2、T3免疫指標CD3+、CD4+、CD8+均低于T0同指標(P<0.05)。見表2。

2.3兩組麻醉前及麻醉后不同時間點炎癥指標比較 兩組T0各項炎癥指標差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3各項炎癥指標均顯著高于T0(P<0.05)，T4炎癥指標IL-6、IL-8、IL-10顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3 TNF-α、IL-6、IL-8均顯著高于對照組(P<0.05)，IL-10顯著低于對照組(P<0.05)，T1炎癥指標IL-8、IL-10顯著高于對照組(P<0.05)，T4炎癥指標IL-6、IL-8、IL-10顯著高于同組T0(P<0.05)，對照組T1、T2、T3各項炎癥指標均顯著高于T0(P<0.05)，T4炎癥指標IL-6、IL-8、IL-10顯著高于同組T0(P<0.05)。見表3。

表1 兩組手術一般資料對比(±s)

表2 兩組麻醉前及麻醉后不同時間點免疫指標對比(±s)

與同組T0對比：1)P<0.05；與對照組對比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組麻醉前及麻醉后不同時間點炎癥指標對比(±s)

3 討 論

老年手術患者麻醉既要確保手術順利進行，又要兼顧血流動力學改變等，以降低術中并發癥，避免手術并發癥發生。手術創傷、麻醉因素對患者應激反應影響嚴重〔7，8〕。老年患者免疫功能均存在不同程度降低，如麻醉選擇不合理，疼痛刺激及手術創傷可增加機體應激反應，增加炎癥因子含量，降低患者免疫功能，增加術后感染發生率，增加患者家庭經濟負擔，影響手術治療效果。

依托咪酯與丙泊酚均是臨床常用麻醉藥物，丙泊酚雖麻醉效果好，但對血流動力學影響較明顯，需配合其他麻醉藥物以降低對老年患者血流動力學影響〔9〕。依托咪酯具有降低心肌耗氧量、擴張冠脈及對心臟功能、心率影響小等優點，較丙泊酚更適合老年患者應用〔10〕。手術創傷及麻醉是圍術期應激反應發生的主要原因，基于依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響，部分學者對老年患者使用依托咪酯產生一定疑問，認為抑制腎上腺皮質功能可促使大量兒茶酚胺類物質釋放，從而抑制老年患者相對低下的免疫功能，免疫功能降低，手術創傷及慢性疾病等產生的炎癥因子相對增強，又可加重免疫功能損害，加重術后感染發生〔11～13〕。學者認為，依托咪酯在抑制腎上腺皮質功能同時，可使糖皮質激素釋放增多，抑制炎癥因子，降低炎癥因子對免疫功能損害，但糖皮質激素可對免疫功能造成一定抑制〔14〕。臨床麻醉并非單獨應用一種麻醉藥物，多選擇聯合麻醉，從而降低或避免依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響〔15〕。

本研究結果提示，依托咪酯對免疫功能有一定影響，呈先降后升趨勢，術后24 h后恢復正常水平。表明依托咪酯對免疫功能影響是短暫的，停藥后自然恢復。也有可能為手術創傷引發短暫性降低，或是心理因素、氣管插管刺激交感神經等影響。CD4+/CD8+比值可反映機體T淋巴細胞亞群穩態。本研究提示麻醉過程中患者免疫功能處于動態平衡狀態。炎癥因子主要為TNF和ILs兩大類，主要功能為調節或介導炎癥反應及機體免疫應答。ILs分為抗炎及促炎因子，IL-6為多功能炎癥因子，可反映手術應激反應的炎癥狀態，IL-8為炎癥疾病重要抗炎介質，IL-10為抗炎因子，發揮調節免疫及抗炎作用，TNF-α可促進T淋巴細胞及B淋巴細胞增殖，適當增高對免疫功能具有促進作用〔16〕。依托咪酯對11-β-羥化酶具有抑制作用，使11-脫氧皮質醇轉化為皮質醇受限，一方面可導致炎癥反應強度增加，促炎因子釋放增多，抗炎因子相對較低〔17〕。抗炎因子在各期均占主導地位，可能與其他麻醉藥物有關。相關文獻也顯示，依托咪酯聯合右美托咪定可降低術后炎癥反應〔18〕。另一方面皮質醇含量降低可降低血管平滑肌對腎上腺相關激素及血管緊張素的敏感性，保護性降低機體應激反應，降低炎癥反應程度，使炎癥因子水平降低，最終達到保護免疫功能目的〔19〕。本研究存在一定缺陷，未對應激反應及其他麻醉藥物作用進行分析，有待于擴大研究范圍研究。

綜上，依托咪酯對老年外科手術患者免疫功能影響較小，處于動態平衡狀態，對炎癥狀態表現為抗炎狀態，但均為短暫性，一般不超過49 h，提示對老年外科手術而言，依托咪酯較丙泊酚更適合老年患者。

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〔2016-07-13修回〕

(編輯 苑云杰)

柴 林(1980-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事麻醉與免疫研究。

R614.1

A

1005-9202(2017)16-4035-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.058

1 唐山市人民醫院婦產科