去骨瓣減壓術對高血壓腦出血患者腦血流灌注的影響

王金林 黃 燕 王大永 尹立國 劉興宇 魏建強 王凱杰 崔建忠

(唐山市工人醫院神經外科，河北 唐山 063000)

·外科與麻醉·

去骨瓣減壓術對高血壓腦出血患者腦血流灌注的影響

王金林 黃 燕1王大永 尹立國 劉興宇 魏建強 王凱杰 崔建忠

(唐山市工人醫院神經外科，河北 唐山 063000)

目的研究高血壓腦出血去骨瓣減壓術后患者早期行顱骨修補術前后腦血流灌注的變化及意義。方法高血壓腦出血行腦內血腫清除去骨瓣減壓術后患者30例于行顱骨修補術前3 d及術后14 d行頭部CT灌注成像檢查以了解顱骨修補術前后患者腦血流灌注的變化，并由專人分別于顱骨修補術前及術后3個月行Barthel指數評定。結果術后全部患者臨床癥狀有不同程度好轉，顱骨修補術后Barthel指數評分較術前明顯改善；術前手術側大腦皮層、基底節區域腦血流量(rCBF)明顯低于健側，術后14 d手術側皮層rCBF較術前明顯增加(P<0.05)，手術側和健側無明顯差異。結論顱骨修補術可改善高血壓腦出血去骨瓣減壓術后患者手術側皮層rCBF，進而有利于恢復患者神經功能。

高血壓腦出血;顱骨修補術;CT灌注成像

去大骨瓣減壓術是針對高血壓腦出血腦疝患者緩解顱內高壓的常用方法。臨床實踐中，行顱骨修補術可增加對腦組織的保護，改善美觀程度，顱骨修補術可明顯改善去骨瓣減壓患者的預后。這可能與顱骨修補術使患者腦組織的血流灌注得到改善有關，因而盡早對腦出血術后患者行顱骨修補術是完全必要的〔1,2〕。本課題了解顱骨缺損后手術干預對高血壓腦出血患者腦血流灌注的影響，探討患者神經功能改善的可能機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年6月至2016年7月唐山市工人醫院高血壓腦出血行腦內血腫清除去骨瓣減壓術后患者30例，男19例，女11例，年齡58～68歲，平均61.8歲。符合下列條件：①高血壓基底節區腦出血患者行腦內血腫清除同時行去骨瓣減壓術后患者；②術后3～6個月行顱骨修補術；③術后有神經癥狀及體征者，如頭痛、頭暈 、失語、記憶力下降、偏癱；④顱骨修補術前頭部CT檢查排除其他器質性病變者。排除標準：①腦出血術后長期昏迷患者；②顱骨修補術后出現顱內出血者；③對含碘造影劑過敏者；④有腎功能損害及糖尿病患者。

1.2臨床神經功能評定 由專人分別于顱骨修補術前及術后3個月行Barthel指數評定。

1.3檢查方法 患者分別于術前3 d內、術后14 d行頭部CT掃描顱骨三維重建及腦CT灌注成像(CTP)檢查。其中腦CTP檢查使用PHILIPS256層螺旋CT掃描，范圍覆蓋大腦前、中、后動脈供血區，以基底節層面為中心，以碘海醇(300 mg/ml)作為對比劑40 ml靜脈注射，延遲時間5 s,注射速率5 ml/s。掃描后進行圖像后處理。獲得局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)、平均通過時間(MTT)和到達峰值時間(TTp)等參數，取雙側腦組織皮層、基底節區的rCBV、rCBF、MTT、TTp值。

1.4顱骨修補術 根據術前CT掃描數據采用三維鈦網進行數字化成形。術中沿原手術切口或取缺損區周邊馬蹄形手術切口切開頭皮，自帽狀腱膜下層分離頭皮，分離顳肌與硬腦膜之間的粘連，尤其在顳肌根部應從顳肌下方分離，顯露顱骨缺損周邊的骨窗邊緣約1 cm ，將術前已預塑形的三維鈦網置入皮下，調整至預塑形的預計位置，以自攻鈦釘固定鈦網于顱骨缺損邊緣，逐層縫合顳肌、皮下、皮膚。術中注意要點：①設計皮瓣應充分考慮皮瓣的供血，②皮瓣分離應沿著帽狀腱膜下層分離，避免分離皮瓣過薄，③分離過程中盡量保證硬腦膜或硬腦膜補片完整，如破損，需嚴密縫合，以避免形成鈦網下積液，④術中嚴密止血，避免術區繼發性血腫的發生，⑤盡量采用數字化成形的三維鈦網，避免腦組織受壓。

1.5統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行配對樣本t檢驗。

2 結 果

2.1術前、術后14 d患側、健側rCBF、rCBV比較 術前患側大腦皮層rCBF、rCBV明顯低于健側(P<0.01)。術后14 d患側大腦皮層rCBF、rCBV較術前明顯增加(P<0.05)，和健側無明顯差異(P>0.05)，患側基底節區rCBF較術前略增加，但與術前及健側比無顯著差異(P>0.05)。健側術后各部位腦CT灌注指標較術前均有所提高，但無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2術前、術后Barthel指數比較 顱骨修補術前及術后3個月患者Barthel指數評分差異顯著〔術前(45.35±11.08)分，術后(73.66±15.34)分，P<0.05)〕。

表1 基底節區腦出血顱骨缺損患者顱骨修補術前不同側大腦皮層、基底節CT灌注結果(±s,n=30)

與健側比較：1)P<0.01;與術前比較：2)P<0.05

3 討 論

高血壓腦出血是多發于中老年人的腦血管病，發生腦疝患者往往需要急診行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術搶救。由于發病急、病情危重，搶救性去骨瓣減壓術后患者往往出現較長時間的意識不清，而且多伴有肢體偏癱、失語、癲癇等較嚴重的后遺癥，再加之患者年齡因素的影響，因此早期行顱骨修補術的病人非常少。可是高血壓腦出血去骨瓣減壓術后患者患側腦組織因缺少完整顱骨的保護更容易受外界因素影響而受損傷，而因此減少患者康復治療的可能性，并由于顱骨缺損導致患者出現頭痛、頭暈 、失語、記憶力下降等繼發性癥狀，有可能引起患者一系列精神癥狀。顱骨修補術使患者神經功能得到改善，其機制有待進一步闡明。在眾多學說里，顱骨修補術可以增加患者患側腦組織血流灌注得到大多數研究的認可〔2，3〕。王國福等〔4〕發現顱骨修補術后大腦中動脈和頸內動脈頸外段血流速度增加，分析顱骨修補術能明顯改善腦血流動力學，而有利于神經功能的改善。Winkler等〔5〕通過單光子發射計算機體層攝影(SPECT)作為檢測手段發現顱骨修補術后術側腦代謝明顯增強。顱骨修補術后，Maekawa等〔6〕使用氙氣CT發現不僅術側的腦血流有明顯增加，而且對側大腦半球的腦血流也有所增加。推斷其可能機制為：顱骨修補術后顱腔原有的解剖結構恢復，避免了大氣壓對大腦皮層的直接壓迫，同時也因為手術過程中松解了患側大腦皮層、硬腦膜、骨窗緣及皮瓣之間的粘連，使腦表面血管的牽拉和受壓情況得到改善，進而局部腦血管的血管阻力降低。

目前研究腦血流灌注的檢查手段較多，包括經顱多普勒(TCD)、SPECT、氙氣CT及CTP。其中CTP具有多參數、經濟、快速簡便、空間分辨率高、設備普及率高的優點〔7〕。本研究提示顱骨修補術可改善高血壓腦出血去骨瓣減壓術側皮層腦血流量，進而有利于患者神經功能恢復。

關于顱骨修補術的手術時機問題，有學者認為〔8〕超早期(缺損發生2～3個月)手術對改善患者病理、心理方面的影響有積極的意義，也可以明顯縮短腦組織的低灌注狀態，更有利于神經功能的恢復〔9,10〕。這些樣本大都是針對重型顱腦損傷患者，腦出血去骨瓣減壓術后患者多為中老年人，去骨瓣減壓術后機體恢復較慢，而且神經功能重建多發生于3個月之內，因此本文選擇在去骨瓣減壓術后3～6個月行顱骨修補術。在以后的研究中，我們會進一步研究超早期(<3個月)和早期(≥3個月)行顱骨修補術的CTP差別，從而更加明顯改善患者預后。CT灌注分析也有一定的不足之處，如行注射碘劑，因此對含碘造影劑過敏者及有腎功能損害、糖尿病患者應該慎用。也因此減少了樣本數量，在以后的研究中隨著樣本量的加大，逐漸減少對本研究結果的影響。

1卞 戈，李 敏，陳 崗，等.腦CT灌注對顱骨修補前后腦血流變化的評價〔J〕.臨床放射學雜志，2014;33(10)：1485-8.

2Sakamoto S,Egucki K,Kiura Y,etal.CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap before and after ranioplasty〔J〕.Clia Neurol Neurosurg,2006;108(6):583-5.

3李 鑫，李 晶，徐 瓏，等.外傷性顱骨缺損修復前、后局部腦血流變化的研究〔J〕.北京醫學，2010;3(5)：351-4.

4王國福，劉智良，陳祥忠，等.顱骨修補術對顱骨缺損患者腦血流動力學的影響(附12例報道)〔J〕.中華神經醫學雜志，2007;6(5)：491-3.

5Winkler PA,Stummer W,Linke R,etal.The influence of cranioplasty on postural blood flow regulation cerebrovascular reserve capacity and cerebral glucose metabolism〔J〕.Neurosurg Focus,2000;8(1)：182-4.

6Maekawa M,Awaya S,Teramoto A.Cerebral blood flow(CBF) before and after cranioplasty performed during the chronic stage after decompressive craniectomy evaluated by xenon-enhanced computerized tomography(Xe-CT) CBF scanning〔J〕.No Skinkei Geka,1999;27(8):717-22.

7錢忠心，孫 偉，劉衛東，等.顱骨修補前后腦血流變化的CT灌注評價〔J〕.臨床神經外科雜志，2012;9(2)：107-9.

8胡文安.顱骨缺損修補的經驗——附128例報告〔J〕.臨床神經外科雜志，1997;3(2):95-7.

9王 煜，陳 紅，陳勁草，等.早期顱骨缺損修補術對神經功能康復的影響〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2008;13(6):327-9.

10夏金城.126例外傷性顱骨缺損早1 680期修補神經功能恢復療效分析〔J〕.中國實用醫學，2011;6(14):99-100.

〔2017-03-15修回〕

(編輯 王一涵)

河北省2016年度醫學科學研究重點課題(20160855)

王金林(1973-)，男，碩士，碩士生導師，副主任醫師，主要從事顱腦損傷和腦血管病研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)16-4025-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.053

1 唐山市工人醫院檢驗科