腫瘤營養不良患者腸外營養治療中胰島素的實際營養支持作用觀察

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(南昌市中西醫結合醫院腫瘤內科，江西 南昌 330003)

腫瘤營養不良患者腸外營養治療中胰島素的實際營養支持作用觀察

徐安，章躍平，王鷹，羅時輝，莊瑩

(南昌市中西醫結合醫院腫瘤內科，江西 南昌 330003)

目的探討腫瘤營養不良患者腸外營養治療中胰島素實際所起的營養支持作用。方法選取178例腫瘤營養不良患者，根據患者實際情況，分為全腸外營養組和部分腸外營養組。全腸外營養組共98例，隨機均分為2組，每組49例，治療組1胰島素直接加入全腸外營養液中輸注；對照組1全腸外營養液中不加胰島素輸注。部分腸外營養組共80例，隨機均分為2組，每組40例，治療組2胰島素加入葡萄糖溶液中輸注；對照組2腸外營養中不加入胰島素，所有患者分別于治療前、治療2周后、治療4周后進行血白蛋白(ALB)、實際體質量/理想體質量百分比(%IBW)、轉鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PA)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)的測定，并進行比較。結果各組患者治療2周后、治療4周后%IBW、TF、PA、TSF均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療2周后、治療4周后治療組1和治療組2的患者%IBW、TF、PA、TSF改善情況明顯優于其對應的對照組1和對照組2(P<0.05)。結論腸外營養治療中加入胰島素不僅僅起到調節血糖的效果，其實際所起的營養治療作用不容忽視。

腸外營養；胰島素；腫瘤營養不良

惡性腫瘤患者出現營養不良和體質量下降非常普遍，晚期患者較多出現惡液質，惡性腫瘤患者有31%～87%存在營養不足，有4%～23%的腫瘤患者最后死于惡液質[1]。營養支持治療對腫瘤患者增強體質量、維持氮平衡、穩定免疫功能以及保持一系列血清學指標有積極作用，2009年，美國腸外腸內營養學會發布的腫瘤患者營養支持治療的新指南[2]認為無證據表明營養支持會促進腫瘤生長，對營養不良、長期不能進食或營養吸收不足的患者，進行抗腫瘤治療時應適時給予營養支持。在腫瘤綜合治療中，營養支持治療正越來越發揮著重要的作用，受到臨床廣泛重視，腸外營養日益得到合理的應用，全腸外營養液中一般用量8～10 g葡萄糖加1 u胰島素以防止血糖波動[3]。實際臨床實踐中，發現胰島素實際也起著重要的營養治療作用，本研究在全腸外營養組中適當加大胰島素用量，在部分腸外營養組中給予胰島素，通過對比觀察，旨在了解腸外營養治療中胰島素所起的實際營養治療作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2012年6月至2015年6月我科住院經病理學確診的178例晚期惡性腫瘤患者，其中男92例，女86例；年齡31.3～86.8歲，中位年齡59.8歲；食管癌32例，胃癌38例，大腸癌34例，肝癌40例，肺癌20例，卵巢癌14例。所有病例均無糖尿病史，均存在營養不良，均無嚴重器官功能障礙、預期生存期超過40～60 d。其中存在消化道梗阻情況，均口服進食量少于正常需要量的60%及以上者98例，給予全腸外營養支持；其余80例患者，給予部分腸外營養支持。

1.2營養支持方法所有患者均按照熱量130 kJ·kg-1·d-1、氮0.2 g·kg-1·d-1的標準進行營養支持，非蛋白熱量由質量分數5%～50%葡萄糖和質量分數20%脂肪乳提供，糖脂能量比為21,氮由凡命、樂凡命注射液提供，適量給予維生素，水和電解質按出入量平衡供給。全腸外營養組98例隨機均分為治療組1和對照組1，治療組1的49例患者平均按胰島素與葡萄糖比例16在全腸外營養液中加入胰島素，而對照組1在全腸外營養液中不加入胰島素。治療組1胰島素直接加入全腸外營養液中輸注；對照組1全腸外營養液中不加胰島素輸注。部分腸外營養組80例隨機均分為2組，治療組2的40例均按胰島素與葡萄糖比例1:5在部分腸外營養液中加入胰島素；對照組2的40例腸外營養中不加入胰島素。

1.3評估方法和檢測指標4組患者均在治療開始前、營養支持治療2周后、4周后監測血白蛋白(ALB)、實際體質量/理想體質量百分比(%IBW)、轉鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PA)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，并進行營養評估分析。

2 結果

各組患者治療2周后、治療4周后%IBW、TF、PA、TSF均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療2周后、治療4周后治療組1和治療組2的患者%IBW、TF、PA、TSF改善情況明顯優于其對應的對照組1和對照組2(P<0.05)。見表1～4。

表1 治療組1營養支持治療前后營養評估指標變化

注：與治療前比較，1)P<0.05

表2 對照組1營養支持治療前后營養評估指標變化

注：與治療前比較，1)P<0.05

表3 治療組2營養支持治療前后營養評估指標變化

注：與治療前比較，1)P<0.05

表4對照組2營養支持治療前后營養評估指標變化

時間ALB/(g·L-1)IBW%PA/(g·L-1)TF/(g·L-1)TSF/mm治療前33．49±3．8877．21±4．290．24±0．062．12±0．147．43±1．22治療后2周33．98±3．29(↑1．46%)78．81±3．79(↑2．07%)1)0．25±0．03(↑4．16%)1)2．20±0．12(↑3．77%)1)7．62±1．22(↑2．55%)1)治療后4周34．12±4．02(↑1．88%)79．22±4．42(↑2．60%)1)0．27±0．09(↑12．50%)1)2．22±0．13(↑4．71%)1)7．66±1．24(↑3．09%)1)

注：與治療前比較，1)P<0.05

3 討論

近年來，腫瘤營養治療得到日益重視，腸外營養治療成為住院患者進行營養支持的重要手段之一，尤其是對不能經口攝入充足營養的患者。人體所需能量的50%～70%來自于糖，在機體的糖代謝中葡萄糖居主要地位，惡性腫瘤細胞以葡萄糖酵解為主要的能量獲取方式被認為是惡性腫瘤細胞一個重要特征。腫瘤細胞在有氧條件下仍大量攝取葡萄糖并產生乳酸，該現象被稱為“Warburg效應”[4]。惡性腫瘤患者的代謝異常，可表現為葡萄糖生成和利用異常、從而導致氨基酸的糖異生、三羧酸循環增加、脂肪分解和蛋白質分解增加，從而患者出現體質量下降、ALB降低、水腫等一系列營養不良表現。腸外營養成分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等，臨床上全腸外營養液中加入胰島素的主要目的是防止葡萄糖大量快速供給導致血糖波動及充分利用葡萄糖，當大量輸注葡萄糖時需要補充胰島素，一般用量為8～10 g葡萄糖加1 u胰島素，但是由于考慮患者存在胰島素抵抗，加上有些患者自身血糖偏高等問題，臨床上胰島素使用量有所增加[5]。胰島素屬于人體的一種促合成激素，從其生理作用來看，其可以使機體迅速充分利用外界給予的葡萄糖，從而也就減少了機體對蛋白質、脂肪的消耗以及蛋白質的糖異生等，同時促進了糖原、脂肪、蛋白質的合成。因此，理論上胰島素可以使機體更好吸收、儲存外界供給的脂肪、氨基酸，可以減少機體本身蛋白質、脂肪等的消耗。通過臨床實踐中的對比觀察，胰島素加入全腸外營養液或部分腸外營養液中與葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等的配合使用，能明顯起到協同的營養支持作用，且有價格低廉、使用靈活、安全有效的優點，值得重視并在臨床推廣使用。

[1] 張小田，張聯，曹偉新,等.惡性腫瘤患者的循證營養支持[J].臨床外科雜志，2008,16(12)：801-803.

[2] AUGUST DA,HUHMANN MB.A.S.P.E.N.clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009 ,33(5):472-500.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].16版.北京：人民衛生出版社，2007,713.

[4] WARBURG O.On the origin of cancer cells[J].Science,1956,123(3191):309-314.

[5] 謝黎崖，伊麗，邱杏桃.6401份全腸外營養液使用情況分析[J].中國醫院用藥評價與分析[J].2007,7(6)：435-437.

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.04.019

R730.6；R587.1

B

1673-5412(2017)04-0331-03

2016-06-07)