立體定向穿刺抽吸術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床效果觀察

王雪源

河南焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454000

高血壓腦出血是高血壓患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)病急驟、病情進展快，病死率和病殘率高等特點，其中基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血中的最常見的部位[1]。近年來隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為高血壓腦出血外科治療的主流趨勢。為探討不同微侵襲神經(jīng)外科術(shù)式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果，我們進行了本項小樣本前瞻性研究，以初步比較立體定向穿刺抽吸術(shù)與小骨窗開顱術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為小樣本前瞻性研究。經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入2017-08—2019-08間我院行手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有明確高血壓病史并經(jīng)影像學(xué)等檢查明確診斷[2]。(2)首次發(fā)病。(3)臨床及隨訪資料齊全。(4)患者對本研究目的、方法及意義均知曉且自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>70歲。(2)小腦、丘腦及腦干等部位出血。(3)動脈瘤性、動靜脈畸形、外傷性腦出血。(4)術(shù)前已有腦疝形成。(5)合并惡性腫瘤及呼吸、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)障礙和肝、腎功能異常等手術(shù)禁忌證患者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例患者根據(jù)手術(shù)方法分為立體定向穿刺抽吸術(shù)(定向抽吸組)和小骨窗開顱術(shù)(小骨窗組)，每組30例。

1.2手術(shù)方案2組患者圍術(shù)期均予以絕對臥床，應(yīng)用甘露醇降顱壓，做好鎮(zhèn)靜、止嘔，平穩(wěn)血壓及防止應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染、肺部感染等基礎(chǔ)治療措施。定向抽吸組實施立體定向穿刺抽吸術(shù)：局麻下安裝立體定向架，于CT室行頭顱平掃定位，確定血腫最大平面，以該平面的中心作為穿刺靶點。返回手術(shù)室后安裝定向儀導(dǎo)向裝置，術(shù)野消毒、鋪單，在局麻或基礎(chǔ)麻醉下根據(jù)病變部位，避開腦重要功能區(qū)選擇手術(shù)入路及穿刺點完成立體定向穿刺抽吸術(shù)。具體手術(shù)步驟依據(jù)文獻實施[3-4]。小骨窗組實施小骨窗開顱術(shù)：患者取仰臥位，頭部偏向非手術(shù)側(cè)。依據(jù)術(shù)前頭顱CT顯示的血腫部位，距顱內(nèi)血腫最近處做一長約5cm直切口，完成小骨窗開顱術(shù)。具體手術(shù)程序參考有關(guān)文獻實施[5-6]。2組均于術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留量決定是否向血腫腔注入或追加尿激酶用量，以促進血腫液化排出。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后隨訪6個月，末次隨訪根據(jù)日常生活能力量表(ADL)標(biāo)準(zhǔn)評價日常生活能力。I級：完全恢復(fù)日常生活。Ⅱ級：部分恢復(fù)或可獨立生活。Ⅲ級：需人幫助，扶杖可行。Ⅳ：臥床，但保持意識。V級：植物生存狀態(tài)或死亡。其中I級、Ⅱ級、Ⅲ級患者為預(yù)后良好。(4)術(shù)后病死率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2并發(fā)癥及病死率定向抽吸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3日常生活能力良好率末次隨訪，定向抽吸組患者的日常生活能力良好率高于小骨窗組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 末次隨訪2組日常生活能力良好率比較

3 討論

高血壓性腦出血后，應(yīng)盡快將血腫清除，從而降低或解除血腫對周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)損害等風(fēng)險，促進腦血流和腦脊液循環(huán)恢復(fù)正常狀態(tài)。傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)是在傳統(tǒng)大骨瓣血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合顯微器械實施治療，對顱內(nèi)血腫的清除效果可靠,同時顯微鏡良好的照明效果和局部放大作用等優(yōu)勢，能提高操作精準(zhǔn)度及減輕對腦組織的損傷風(fēng)險，清除血腫效果肯定[7]。但術(shù)中須將患者部分顱骨去除,對周圍腦組織仍存在一定的侵襲性。同時要求術(shù)者具備較為熟練的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗。此外，該術(shù)式由于骨窗較小，減壓效果不充分、手術(shù)止血不徹底，易造成血腫清除的不完全和醫(yī)源性腦損傷及再出血等,影響開顱手術(shù)治療的徹底性。

立體定向穿刺抽吸術(shù)治療高血壓腦出血，僅需局部麻醉，在CT導(dǎo)引下精確定位后穿刺進入血腫腔內(nèi)抽吸血腫，并置管引流。其主要優(yōu)勢有：(1)避免了開顱手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中牽拉增加損傷腦組織等風(fēng)險。不僅有效縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間,且無明顯手術(shù)禁忌證,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險小。(2)聯(lián)合尿激酶等溶栓藥物能提高血腫引流效果。(3)手術(shù)操作相對簡單，更適合出血量不大，腦水腫程度不嚴(yán)重等患者，有利于在基層醫(yī)療單位開展[8]。定向抽吸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪，定向抽吸組患者的日常生活能力良好率高于小骨窗組。本研究結(jié)果顯示：定向抽吸組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于小骨窗組，末次隨訪患者的日常生活能力良好率高于小骨窗組。而且2組患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[9-10]。充分表明了立體定向穿刺抽吸術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的良好效果。

實施中應(yīng)注意：(1)由于立體定向穿刺抽吸術(shù)在非直視下施術(shù)，不能完成深部止血操作和無法同時開展去骨瓣減壓術(shù)等，存在造成穿刺道出血及血腫擴大等風(fēng)險。因此需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。對于顱內(nèi)血管畸形、意識差、中線結(jié)構(gòu)明顯偏移、術(shù)前腦疝形成或估計顱內(nèi)壓過高，以及腦水腫嚴(yán)重等患者，應(yīng)以傳統(tǒng)開顱術(shù)治療為宜。(2)科學(xué)把握手術(shù)時機，在血腫穩(wěn)定的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早行手術(shù)治療，一般不能超過24h[11]。及時阻斷早期急性炎癥過程及血腫進一步擴大，從而減輕占位效應(yīng)、灶周水腫和預(yù)防繼發(fā)性神經(jīng)元的損傷等。同時超早期手術(shù)可適當(dāng)減少術(shù)中的血腫抽吸量，增加術(shù)后尿激酶的使用頻率，但需嚴(yán)格控制好患者的血壓，以減少再出血等風(fēng)險，為患者獲得良好預(yù)后奠定可靠基礎(chǔ)。